اساسات و رهنمای کلینیکی و
پراکتیکی در امراض جراحی
شامل تدقیقات
اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
اثر – دوکتورمحمد
کاظم پوپل متخصص جراحی
|
گواتر Retrosternal
231
Thyroglossal
Cyst 231
فستول Thyroglossal 232
تست Kocher’s 231
تست ها ( تست PBI - تست T3 –
Resin uptake 233- تست
Free Thyroxin Index
- تست
T3 - تست Serum Free T3 & T4 - و تست Serum Hypothalamic-Pituitary Axis ) 233
|
و تست Uptake - تست انحطاط T3 - تست TSH stimulation 235
Thyroid Scan 234
Sonography 234
Nuclear Scintigraphy
235
Thyroid PeroxidaseTest
235
- Thyroiditis 237
مرض Hashimato’s 237
|
مرض De
Quervain’s 237
Riedel’s Thyroiditis 237
گواتر
پرانشيماتوز 238
گواتر کولوئيد منتشر 239
گواتر نودولار 239
گواتر Primary
Toxic 239
گواتر توکسيک ثانوی 239
گواتر Retrosternal 239
تومور -238
کارسينوما 240
Thyroglossal Cyst
240
|
فصل 30
معاينه غـده تايروئيد
تاريخچه – گـواتـر ( اصطلاحی
جاغور ) فـزيولوژيک درشروع جوانی يا Puberty در دختران ، ومرض Hashimato’s بصورت استثنايي در خانمها پيدا ميشود.
• گواترتوکسيک سبب تحريک پريشانی ( Worry )، عصبانيت ، اضطراب يا Anxiety ، Exophthalmos
( یا
کره عین برجسته)، باختن وزن ، تزاید
اشتها، عصبانیت،- تکیکاردی، طپش و ضربان غیرمنظم قلبی ، عدم تحمل در مقابل
گرمی، عرق زیاد، خستگی، ضعیفی عضلی، دو بینی( دید مضاعف)، تخریش چشم ، رعشه ، تزاید حرکات استداری امعا، همچنان نزد خانمها غیر منظم شدن
عادت ماهـوار، واحتمالاً گواتر ميشود.
• تاريخچه پريشانی و اضطراب سوال شود. در تمام پنديدگی
هايکه در ناحيه تايروئيد بوجود ميآيد بايد که مدت آن ، سرعت نموی آن ، درد ويا
هرنوع حالات بدون درد استجواب گردد.
• تزايد آنی در
جسامت آن که توأم با درد باشد بطرف هيموراژی در
داخل گواتر فکر ميشود. امراض خبيثه والتهابی تايروئيد هرچند که
دردناک است لاکن شيوع آن آنی نميباشد.
•
اگر يک شخص که عمرمتوسط دارد از ادينوم تايروئيد ( Nodular goiter ) از مدت چند سالی شاکی باشد به ارتباط درد های قرب
القلبی Precordial Pain ،
خستگی وناتوانی در تمرين زياد وفشار یا Strain ،( اعراض تايرو توکسيکوزس ثانوی ) پرسان شود.
زيرا صدمه حملات آن زيادتر بالای سيستم قلبی وعايي ميباشد نسبت به
آنکه بالای سيستم عصبی وارد شود.
• به ارتباط فشار
بالای ترخيا که سبب عسرت تنفس ، و بالای مری که سبب عسرت بلع ، و بالای عصب راجعه
حنجره يا Recurrent Laryngeal N.
که سبب خپ شدن آواز يا Hoarseness
ميشود توجه صورت گرفته وپرسان شود.
• اگرمريض تحت
يک کورس تداوی قـرار گرفته باشد نوع ادويه ( مثلاً Lugol’s iodine ، Carbimazole وغيره ) ومدت تداوی وتاثير آن بالای پنديدگي پرسان شود.
• دريک فستول تايروگلوسل ، در تاريخچه
، سابقه آبسی ( مثلاً Thyroglossal
Cyst التهابی ) که شق گرديده ويا بصورت بنفسهِ باز شده موجود ميباشد.
معاينات فـزيکی
اگر مملويت ناحيه تايروئيد حتی از فاصله
دورتر ديده شود، ازگذاشتن تشخيص گواتر Exophthalmic خود داری شود. با مشاهده دقيق
بايد که طبيب بخاطر شواهـدی فرط وظيفـوی تايروئيد ، مثلاً تهيج ، Trembling nervousness یا لرزش عصبی ،
عرق، باختن وزن وغيره جستجو نمايد. بخاطر تعين شدت تايروتوکسيکوزس ،
زمانيکه مريض درخواب باشد نبض معاينه گردد. شدت مرض نظر
به تعـداد نبض در حالت خواب تعين ميشود. پايانتراز90
خفيف يا Mild ، بين 90 و 110 متوسط
يا Modirate ، و بلندتراز 110
باشد گفته شده ميتواند که شديد است.
• پنديدگي غده
تايروئيد درفصل پنديدگي، ومعاينه عنق ديده
شود.اما بصورت اختصاصی قرارذيل بررسی ميشود:
تفتـيـش :-
بـوضعيت، وسعت ،
جسامت ، شکل ، سطح ، نبضان ، قوام ، ضخامه يا پنديدگي ، و همچنان حالت جلـد که روی آن قرار دارد توجه گردد. يک پنديدگي تايروئيد اگر بصورت متجانس
یکسان ( Uniformly )
بزرگ شده باشد، عين position وشکل غـده تايروئيد
را اختيار ميکند.
• بعضی اوقات نودول ها
بقسم جداگانه (Nodular goiter)
و به جسامت های مختلف درناحيه تايروئيد ديده شده ميتواند. نادراً ديده شده پنديدگي
که در وحشی عنق دريافت گرديده
بصورت اضافی از سبب بزرگ شدن قسمت از غـده
تايروئيد نبوده ( مؤلف Willis )، بلکه سبب آن کارسينومای مخفی
تايروئيد میباشد که در غـده لمفاوی ميتاستازس داده است.
• Thyroglossal Cyst
نيز بقسم يک پنديدگي کوچک در نزديکی عظم هايوئيد بالای خط متوسط ويا اينکه خفيف بطرف چپ موقعيت ميگيرد.
Lingual thyroid
فصل 24 درمعاینه زبان، جنک و . . . صفحه
203 ديده شود.
از مريض سوال شود که فعـل بلع را اجرا کند
وعلامه فزيکی مهمی را که اهميت دارد توجه نمائيد.
• پنديدگي غـده تايروئيد
با اجرای فعـل بلع بطرف عـلوی حرکت ميکند ( ش 221 ). بعضی اوقات حرکت غده بسيار محدود ميگردد،
واين زمانی است که غده توسط التهاب ويا اينکه توسط انفلتريشن خبيثه تثبيت شده
باشد. دراينجا بايد ياد آوری نمود که علاوه بر پنديدگي هاي که مربوط به غـده
تايروئيد ويا قنات تايروگلوسل است ، يکتعـداد پنديدگي های ديگر ، مثلاً Subhyoid
Bursitis ، عقـدات Prelaryngeal و Pretrachial ، زمانيکه اينها با Hyoid
، حنجره يا Larynx ،
ويا ترخيا تثبيت باشد با فعـل بلع نيز حرکت ميکند.
گواتر Retrosternal :-
اين بالای اَورده کبيره درناحيه مدخل يا شروع
صدرفشار وارد نموده سبب برجسته شدن و توسع اَورده تحت الجلدی در
قسمت قدامی علوی صدر ميشود. اگر علايم فوق موجود باشد به مريض گفته شود که
فعل بلع را اجرا نمايد. دروقت فعـل بلع کتله بطرف علوی حرکت ميکند.
اگرامکان داشت حدود سفلی کتله تعين گردد.
• باز به مريض گفته
شود که هردو بازوی خود را تا وقتي بلند نمايد که به گوش های
آن تماس کند. بعـداً برای يکمدت به همين وضعيت نگهدارد. اگر گواتردرخلف
استرنوم موجـود باشد، نزد مريض احتقان وجه ، سيانوزس و فشار
روحی ( Distress )
مشاهده ميشود. اينحالت احتمالاً از اثر انسداد اَورده کبيره در مدخل يا شروع صدر
ميباشد.
Thyroglossal
Cyst :-
از آنجايکه Thyroglossal Cyst از Foramen Caecum زبان به isthmus غده درقی ادامه
دارد برعلاوه اينکه در فعـل بلع حرکت نشان ميدهـد ، زمانيکه زبان به
خارج کشيده شود نيز بطرف علوی حرکت مينمايد. اين حقيقت را ميتوان با
محکم گرفتن Cyst
مقايسه نمود. زمانيکه مريض زبان خود رابه بيرون ميکشد ملاحظه ميشود که بطرف علوی حـرکت
ميکند.
فستول Thyroglossal :-
اگر موجود باشد در نزديک خط متوسط کمی پايانتر ازعظم
Hyoid ديده ميشود. فوحه دخولی فستول بطرف داخل کش شده
بوده ، والتواأت آن اکثراً توسط التوای
هلالی ( قوسی یا Crescentic )
جلدی روی يکديگر قرارميگيرد.
جــــس :-
درحالت که عنق مريض
خفيف قبض باشد غـده تايروئيد ازطرف قدام قسميکه ازخلف جس ميگردد، جس گردد. درزمان
جس نمودن ، مريض فعـل بلع را اجرا نموده، ودراین زمان تشخيص پنديدگي تايروئيد
گذاشته ميشود.
• نظريه مؤلف Crile (Junior)،
اگرغـده تايروئيد خفيفاً بزرگ باشد ويا نودول درجسم غـده باشد ، بصورت ساده ، با گذاشتن
انگشت Thumb
دربالای غده تايروئيد دروقتيکه مريض فعـل بلع را اجرا ميکند تشخيص گذاشته شده
ميتواند.
• به ميتود Lahey’s، که معاينه کننده درقدام مريض ايستاده شود جس نمودن
هرلوب بخوبی اجرا شده ميتواند. باالترتيب لوب طرف چپ جس ميگردد. بطورمثال ، غـده
تايروئيد از طرف راست بطرف چپ تيله گردد. به اينقسم لوب برجسته ومتبارز گرديده وبا
دست ديگر برجستگی جس شود
ـŸ در جريان جس نمودن ، به وضعيت، وسعت ، جسامت، شکل، و غيره که
پنديدگي دارد توجه گردد.
• قوام آن در قسمت
های مختلف پنديدگي ، بصورت دقيق تعين گردد که آيا متجانس است؟ احتمالاً يک پنديدگي Cystic غـده تايروئيد ، بصورت دقيق ميتواند بقسم
يک پنديدگي سخت جامد احساس گردد. اين درحالتی است که مايع در داخل Cyst بسيار شديد تحت فشار بوده واز همين علت سخت (
مانند جامد ) احساس ميگردد. در حاليکه پنديدگي هاي حجروی که
تحت فشار قرار نداشته باشد نرم یا Soft
جس ميگردد.
• اگر پنديدگي تايروئيد بسيار
سخت سنگ مانند جس گردد بطرف کارسينوما ويا Riedel’s
Thyroiditis نيز فکر گردد. توجه شود که آيا
نبضان ، ويا رعشه ( Thrill )
موجود است ؟
بخاطر آنکه در قسمت سفلی غـده تايروئيد دسترسی
حاصل گردد تست مهم وجود دارد که امکانيت امتداد آنرا درخلف استرنوم
جدا و رَد (یا Discard )
مينمايد. از مريض سوال شود که فعـل بلع را اجرا نمايد . در زمانيکه مريض فعل
بلع را اجرا نمود غـده تايروئيد بطرف بالا حرکت نموده و حدود سفلی
آن جس گردد.
تحرکيت :-
پنديدگي تايروئيد بشکل
افقی وهم بشکل عمودی حرکت داده شده وبه وسعت حرکت توجه شود. Fixity در کارسينوما و در تايروئيديت مزمن موجود ميباشد.
ارتباطات آن بصورت دقيق با ساختمانهای مجاورآن
مثلاً با ترخيا ، لارنکس ، مری ، عصب راجعه حنجره یا Recurrent
Laryngeal N. ، شيت کروتيد ، جذع سمپاتيک ، عضله infrahyoid و استرنومستوئيد
، انساج تحت الجلدی ، وجلد تعين گردد.
بوضعيت ترخيا و لارنکس توجه گردد که آيا توسط کتله بيجا شده است؟
• پنديدگي تايروئيد احتمالاً ميتواند از
هردوجوانب ترخيا را تحت فشار قرار بدهد ، دراینحالت جدار ترخيا تقريباً
شکل هموار را اختيار نموده که بنام Scabbard Trachea ياد ميشود
Ÿ موجوديت آن ميتواند باتست Kocher’s تعين گردد، مثلاً وارد نمودن فشار خفيف بالای
لوب های جنبی تايروئيد سبب بوجودآمدن Stridor ( يا تنفس خشن ) ميشود
Ÿ اگر ازاثر پنديدگي تايروئيد، مری انحراف يا تحت فشار قرار
گرفته باشد سبب عسرت بلع ميشود
Ÿ زمانيکه نموی خبيثه پيشرفت نموده و عصب Recurrent
Laryngeal N. را مصاب نماید سبب خپ شدن آواز ميشود
Ÿ
يک پنديدگي سليم غـده تايروئيد ، شيت کروتيد را صرف بطرف خلف بيجا نموده، اما
ضربان شريان Carotid
جس شده ميتواند . درحاليکه growth خبيثه غـده تايروئيد شيت را کاملاً استيلا ( engulfs ) نموده و نبضان شريان دريافت شده نميتواند(ش 222 )
Ÿ با مصاب شدن جذع سمپاتيک ، سندروم Horner’s پيشرفت ميکند. مثلاً سقوط کاذب وخفيف جفن علوی ( Pseudo
ptosis )، فرورفتگی خفيف کره عين
درجوف حجاج (یا چشمان فرورفته Enophthalmos
)، تقبض حدقه ( Myosis )، و
ازبين رفتن عرق در وجه ( Anhidrosis
) در سمت ماؤفه. ارتباط آن با عضله استرنومستوئيد در بخش عنق ديده شود.
قـرع :- قرع در فوق Manubrium
sterni بخاطر کشف وموجوديت گواتر خلف
استرنوم بکار ميرود ، لاکن نادراً کمک کننده است.
اصغـا :- در گواتر توکسيک ابتدايي ، نظر
به تزايد Vascularity آن نفخه
غير نورمال بشکل Systolic Bruit
ميتواند اصغا گردد.
مقياس :- محيط عنق در ناحيه متبارز
پنديدگي تعين گردد و بعـد از مدتی دوباره کنترول شود که آيا اين پنديدگي زياد
گرديده ويا خفيف شده است.
معاينات عمومی
اگر اشتباه مرض Hashimato’s موجود باشد بايد که کبد وطحال بخاطر سيروزس معاينه شود.
معاينات بخاطرتظاهرات توکسيک
:- (ش223 تا 226
) چار منظره اصلی گواتر توکسيک ابتدايي ( ويا گواتر Exophthalmic ) ؛ عبارتند از :
1- Exophthalmos يا تبارز کره عین بخارج ؛ علايم حقيقی آن با حالات ذيل
ارتباط دارد:
(a) Von Graefe’s Sign
– بيکفايتی حرکت جفـن علوی بطرف پايان حتی با حرکت کره عين ، ويا تنبل بودن جفن
علوی زمانيکه مريض بطرف پايان نگاه ميکند.
(b) Joffroy’s Sign – از بين رفتن چين خوردگی پيشانی در وقتيکه مريض وجه
خود را بطرف پايان خم نموده و بطرف بالا نگاه کند.
2- غـده تايروئيد عموماً
بزرگ بوده ، مگر بعضاً ميتواند آنقدرکوچک باشد که ديده شده نتواند. Thrill نظر به تزايد وعايی قابل جس ميباشد . دراصغا اگر
Thyroid Thrill موجود باشد نفخه سيستوليک بشکل
Bruit شنيده شده ميتواند (ش225).
3- تکی کاردی :- تزايد نبضان بوده که در
گواتر Primary Toxic بدون
آنکه ترفع درجه حرارت پيدا شود بصورت ثابت موجود میباشد. تعداد نبض ثابت نبوده از
90 تا 180 ويا اضافه تر در فی دقيقه ميشود.
4- رعشه يا Tremor ( لرزش اهتزازی ):- زمانيکه مريض بازوی خود را
بسط نموده وانگشتان را از هم دور نمايد بصورت واضح ديده شده
ميتواند. اگر به انگشتان ديده شود Tremor دقيق را نشان ميدهد.
Ÿ به مريض گفته شود که زبان خود را بيرون بکشد که
دراينصورت اسپزم ( يا تقلصات الياف Fibrillary twitching ) نیزمشاهده خواهد شد
(ش226). در واقعات شديد ، تمام بدن
لرزان ومرتعـش ميگردد.
گواتر توکسيک ثانوی :-
( مثلاً
بعـد ازيک مدتی ، Toxicity
درادينوم تايروئيد، ويا درگواتر Nodular شروع ميکند) Exophthalmos و Tremor نشانه منظره آن نه بوده و اکثراً نميباشد. معمولاً سيستم
قلبی وعايي مصاب ميگردد. تعداد نبض مانند rhythm قلبی بصورت تدريجی غيرمنظم ميشود. بعـداً ؛
فبريليشن اذينی وعـدم کفايه قلبی واقع ميشود.
جستجوبخاطر ميتاستازس:- اگرنظر
به جس سخت سنگ مانند ، غير منظم بودن و Fixity ، ظاهرگرديد که پنديدگي تايروئيد کارسينوما است برعلاوه
معاينه عـقـدات لمفاوی عنق ، بايد بخاطر ميتاستازس درفاصله های دورتر آن خصوصاً
قحف ، عظام طويله که در آنجا پنديدگي ويا کسر پتالوژيک ميتواند موجود باشد نيز
معاينه گردد.
تحقيقات اختصاصی
تحقيقات مهم وظيفه تايروئيد قرار ذيل است :
ارزيابی بينهايت دقيق کلينيکی در مريض . لاکن
تست های ذيل متمم تشخيص و ارزيابی کلينيکی ميباشد.
A- تست In - Vitro :
هرمونهای دورانی ( Circulating
Hormones ):- مانند T3 و T4 هردو بقسم
هرمون آزاد و فعال دوران نموده و همرای سيروم پروتئين وصل ميگردد ، خصوصاً ، ( Thyroxin Binding Glubolin
( TBG
و Thyroxin Binding
Prealbumin .
تست Protein
Bounding Iodin ( PBI ) :- اجرای اين معاينه ارزان بوده، لاکن آيودين
که در خون بشکل Non-hormonal است
تعين شده نميتواند. نتايج مثبت کاذب آن نزد خانمهای حامله
واشخاص که آيودين را به اشکال مختلف اخذ مينمايد خصوصاً بشکل متوسط (Contrast
media )، وآنهايکه قرص ضدحاملگی یا Contraceptive اخذ ميدارند ديده ميشود.
نتايج منفی کاذب آن در بيماران نفروتيک سندروم وهم در نزد
اشخاصيکه ادويـه سليسلات ، و اندروجن، و ادويه های Hydantoin-like اخذ مينمايند ديده
ميشود ( حدود نورمال آن 4-8µg/100ml ميباشد).
سيروم تايروکسين :- ميتواند
که توسط وصل نمودن پروتئين های رقابتی آن ( Competitive protein
binding ) ويا با ميتود Radioimmunoassay اندازه شود. لاکن دراينجا نيز هايـپــرتايروئيديزم
از بلند بودن سويه TBG فرق شده نميتواند.
تست T3 –
Resin uptake :- اساس آنرا از هم جدا کردن T3 وصل شده اضافی از ناحيه بين اتصال TBG و Secondary
binder
تشکيل ميدهد. ( Secondary binder عبارت از يک
Resine است که قبلاً توسط معاينه Sephadex تشخيص شده است). قسميکه در
اينجا ، جای کمتر در TBG وجود
دارد تا به نصب T3
واگذار شود ، در نتيجه اندازه آن در تايروتوکسيکوزس بلند ميرود. نقيصه Uptake (جذب وذخيره آيودين ) در مقدار T3 مشخصه يا Labelled شده توسط Resine را ميتواند که باسيروم استندرد مقايسه نمود. اين تست
بنام Resine Uptake Ratio ياد
ميشود ( حدود نورمال آن از 0.91 تا 1.21
ميباشد).
تست Free
Thyroxin Index :- دراينجا ترکيب عددی T4 در سيروم ، ويا PBI و T3 Resine Uptake
رسيدگی ميشود. ارزش نورمال آن از3.7 تا 8.6 ميباشد. اگر T4
بلند بوده، و T3 Resine Uptake پائين که توأم با بلند بودن TBG باشد
دراينصورت دراين تست صرف نظرازقيمت TBG
قوياً بطرف Thyroid Status فکرميشود.
تست Serum
T3 :- گرچه تخمين نمودن آن
بسيارمشکل بوده، مگر نشان دهنده بسيار حساس در هايـپــرتايروئيديزم
ميباشد. زيرا غلظيت T3 در
تايروتوکسيکوزس زياد ميگردد. در T3 Thyrotoxicosis ( يا تايروتوکسيکوزس واقعی ) تنها همين سويه بلند
ميرود.
تست Serum
Free T3 & T4 :-
تعين نمودن اينها بسيار مشکل است. اکنون دراين اواخر Dialysis وميتود Sephedex Filtration برای تعين نمودن آن بکار ميرود. ( سويه نورمال T4 = 3,1ng/100ml )
تست Hypothalamic-Pituitary
Axis :- زمانيکه هرمون (T.R.H Thyrotropin Releasing Hormone( از طريق داخل وريدی به مقدار 200µg
بصورت نورمال يک زرق داده شود، سويه TSH در سيروم از سويه اساسی آن ، تقريباً
به 1µu/ml بلندتر ميرود. اين بدين معنی است که اوج غلظيت
آن تقريباً 10µu/ml در 20 دقيقه بوده و رجعت آن به نورمال تقريباً 120 دقيقه را دربر ميگيرد. در هايـپــوتايروئيديزم
سويه ترفع TSH
بصورت مبالغـوی بلند ميرود. لاکن در هايپــرتايروئيديزم کدام
عکس العمل انحطاطی يا depressed در
سويه TSH ديده نه ميشود.
B – تست In -
Vivo :
اکثراً دراینجا آيزوتوپ بکارميرود ، و99 mTc ( technetium )
نظر به داشتن انرژی پايان و Half
-Life
کوتای آن فعلاً جانشين آيودين آيزوتوپ گرديده است. اين بسيار دقيق اندازه
آيودين ( يا iodine trap ) را
نشان ميدهد.
تست Uptake ( جذب وذخيره آيودين ):- در هايپــرتايروئيديزم
، اندازه مقدار Uptake (يا tracer
dose ) و اندازه که در نسج غـده جذب ميشود
هردو تزايد ميکند. بهترين زمان اندازه نمودن Uptake آيزوتوپ بين 10 تا
20 دقيقه بعـد از توصيه آن ميباشد.
در اطفال و خانمهای حامله اجرای اين تست ممنوع است . اگر ضرورت باشد
از اشکال Isotopes - Like آن
مثلاً I¹³² ويا
از 99 mTc استفاده بعمل آيد.
تست انحطاط T3 :-( يا توقف آنی افراغ ، افراز ودسچارچ T3 ). اين تست بخاطر تفريق تايروتوکسيکوزس اصلی از raised
Uptake که سبب آن فقدان آيودين ميباشد مفيد
است. دراينجا Uptake
اساسی اندازه گرديده واز T3 به
مقدار 40µg × 3/day ) 120 µg ) از طريق فمی
روزانه برای 5 روز توصيه ميگردد وبعد از آن دوباره Uptake اندازه ميگردد. مريضان Nontoxic
که high Uptake دارد بعـد از اخذ T3 يک احيای % 80 را نشان ميدهد. درحاليکه
درتايروتوکسيکوزس هيچ تخفيف و Suppression ( یا انحطاط ) آن به مشاهده نميرسد. بازگشت به Suppressibility نورمال درمريضان تداوی شده
عموماً اشاره به تخفيف يا قطع اعراض ميشود. دراين تست 99 mTc
بهتر از I¹³² ميباشد.
تست TSH stimulation
:- قبلاً Uptake
اندازه گردد وبعد ازمعاينه به مقدار 10 واحد TSH از نوع Bovine ( ازنوع سيروم گاو) زرق گرديده
و 24 ساعت بعـد از زرق تکرار معاينه گردد.
Uptake
بلند بدين معنی است که هايپـوتايروئيد ثانوی است. حالانکه
برخلاف تشخيص ، در هايپـوتايروئيد Primary اندازه Uptake بلند نميباشد.
(ش 227 ) Axial CT
در Thyroid Scan
:- (ش227) معلومات به ارتباط جسامت ، شکل ،
وضعيت غـده ، توزيع توپوگرافيک tracer isotope
( اثر ونشانه آيزوتوپ ) و فعاليت های نودول بدست آمده ميتواند.
Ÿ درواقعات گواتر Retrosternal ويا Ectopic
Thyroid Tissue ؛ زمانيکه Solitary
nodule در تايروئيد جس گردد ، Scan (يک شکل از اشعه گاما است) کمک کننده است. يک Cold
nodule ايجاب ميکند که جراحی شود ،
Ÿ
وتنها در معاينات هستولوژيکی تعين شده ميتواند که آيا اين کارسينوما
است ، ويا ادينوما ، ويا Cyst ، يا Colloid nodule ويا محراق ناحيوی Autoimmune
Thyroiditis است.
Ÿ اگر نودول Autonomous باشد تمام غلظيت يا تراکم آن در نودول بوده ، وبقيه غـده
فعاليت کمتر نشان خواهـد داد.
Ÿ بخاطر اجرا ی Scan اگر I¹³¹
فمی داده شود در 24 ساعت غلظيت اعظمی بدست ميآيد.
Ÿ اگر از طريق داخل وريدی داده
شود Scan ميتواند بعـد از يک ساعت اجرا شود.
Sonography :- یک عملیه حساس درمجزا ساختن نودول تایروئید که غیرقابل
جس بوده ، و هم تعین حجم آن میباشد ، در زمانیکه با nuclear Scan بکار میرود درتعین وظیفه نودول نیزکمک کننده است.
Nuclear Scintigraphy:-
Ÿ این عملیه توسط رادیواکتیف I¹²³
ویا 99mTC
اجرا میشود. این ایزوتوپ ها انرژی پائين و Half -Life کوتاه نسبت به سودیم آیودید NaI¹³¹ دارد.
Ÿ
Technetiumباوجود که بسهولت میتواند نتیجه اشتباهی بدهد در تایروئید متراکم میشود، لاکن نه در
ساحه ارگان. درنتیجه بعضی نودول ها در Technetium گرم و در Iodine
Scan
سرد ظاهر میگردد. نتیجه عدم تطابق نودول با Technetium و Iodine
Scan
خوب نبوده ، لذا I¹²³ Scanning
ترجیح داده میشود.
Ÿ با تعین مقدار Thyroid uptake اسباب هایپرتایروئیدیزم توسط Nuclear Scan تعین شده میتواند. در مرض Graves عموماً Uptake متجانس ومنتشر میباشد. اما در Thyroiditis
اخذ و ذخیره پائین میباشد.
Ÿ در نتیجه Scan ، درمریضان نودولار گواتر، درتایروئید هردو خیال رقیق و خیال
غلیظ ، خیال Uptake
متغییر واضح در ساحه دیده میشود. اندازه Uptake رادیوآیودین در 24 ساعت
تقریباً به 20-30% میرسد. ablation یا
تخریبات رادیواکتیف NaI¹³¹ در غده تایروئید که اگر Uptake آن
بلند باشد قابل توجه است.
Ÿ معاینات دیگر CT scan عنق درمریضانی که اعراض فشاری یاانسدادی دارد بخاطر
تعین باز بودن ترخیا، انحراف ترخیا ویا عوامل دیگر که سبب نودولار گواتر شده کمک
کننده است. گواترمولتی نودولار خصوصاً که تحت قصی بوده اکثراً بصورت تصادفی توسط رادیوگرافی صدر ، CT scan ، و MRI کشف
گردیده است.
Fine-Needle Aspiration Biopsy of the Thyroid:-
بخاطر تفریق کانسر، دریناژ سیست وتداوی بکار میرود.
Thyroid
Peroxidase (TPO) Test:- این تست مستقیماً
بخاطر کشف Autoantibodies در
مقابل TPO ، که یک انزایم درغـده
تایروئید و یک محصول مهم هرمون تایروئید میباشد اجرا میگردد. TPO درحجرات فولیکول تایروئید درجایکه این آیودین T4 و T3 را
در بیوسنتیزس هرمون تایروئید کتلایزس مینماید دریافت میگردد. Autoantibodies درمقابل TPO
در بدن حاصل میشود. TPOAb
بالای غده تایروئید حمله نموده ووظیفه غـده را مختل میسازد. این انتی بادی درنزد
افراد که Thyroiditis مزمن
دارد به مقدار زیاد (%70- % 90) موجود است ودر امراض دیگر بمقدار بسیارکم (%3)
موجود است
Ultrasound :- نیز در
تشخیص کمک مینماید.
راديوگرافی:- برای تعين وضعيت
ترخيا که آيا توسط گواتر بيجا شده ويا تحت فشار قرار گرفته با ارزش ميباشد. همچنان
برای تشخيص گواتر Retrosternal مفيد است. در واقعات خبيثه تايروئيد ، اگر اشتباه در آن باشد که عظام ( مخصوصاً قحف )
بصورت ثانوی مصاب شده بايد که کليشه بخاطر
موجوديت ميتاستازس اخذ گردد.
Bone Scan :- ميتواند اجرا شود تا ميتاستازس مقدم کشف گردد.
تست های انتخابی Miscellaneous :- تست های BMR ،
سيروم کولسترول ، سيروم کرياتينين ، وتعين نمودن عکسات اوتار را ميتوان اجرا نمود.
BMR
و عکسه اوتار گاهگاهی در تشخيص هايـپــوتايروئيديزم کمک کننده است
لاکن بقيه آن آنقـدر کمک کننده نيست.
تشخيص تفريقی
پنديدگي هاي تايروئيد
بزرگي تايروئيد نظر به وضعيت، شکل ، وواقعيت
حرکت آن بطرف علوی در زمان فعـل بلع شناخته ميشود. اصطلاح گواتر در اينجا به هر
نوع بزرگ شدن غـده تايروئيد صرف نظر از پتالوژی آن گذاشته ميشود.
بهتر
است که بقسم ذيل تصنيف شود.
A
) – گواتر Non - toxic ( Simple
goiter ) –
1- پرانشيماتوز منتشر. 2- نوع کولوئيد .
3- نوع مُلتی نودولار. 4- Solitary nodular .
B )- گواتر Toxic
–
1- منتشر. 2- مُلتی نودولار. 3- Solitary
nodular
.
C ) – نيوپلاستيک .
1- سليم يا Benign . 2- خبيثه يا Malignant .
D )- التهابی Thyroiditis –
1- باکتريايي حاد.
2- گرانيولوماتوز . 3- اوُتو
اِمون .
4- Riedel’s 5- بکريايي مزمن توبرکلوزيک ، و يا سفليس.
E)-
انواع نادر آن – مانند گواتر امايلوئيد وغيره.
Thyroiditis حاد :-
اين بيماری ميتواند که نادراً در دوره enteric
fever ويا توسط ارگانيزم های ديگر مثلاً
استفـلوکوک ، استرپتوکوک وغيره بوجود آيد. غده تايروئيد بزرگ ، گرم و بسيار حساس
ميگردد .
مرض Hashimato’s :-
بنام لمفـوئيد گواتر و Autoimmunizing
Thyroiditis نيز ياد ميشود. فکر ميشود که
اينحالت از سبب Autoimmunization
تايروگلوبولين خود مريض بوجود ميآيد.
انتی بادی در تايروگلوبولين و سايتوپلازم حجرات
تايروئيد مريض کشف گرديده ، و سيروم مريض تست اگلوتنيشن و کامپليمانت
فکسيشن مثبت را نشان ميدهد. استثناءً خانمهای سن متوسط مصاب آفت ميشود.
تايروئيد بزرگ بوده و قوام رابری دارد. انساج خارج تايروئيد در آفت
کم شامل ميشود. احتمالاً مريض
از تاثيرات فشار مثلاً عسرت تنفس ويا عسرت بلع ميتواند شاکی باشد.
مريض معمولاً هايـپــوتايروئيد ميشود.
مرض De
Quervain’s :-
( تايروئيديت تحت الحاد ويا
Gaint cell Thyroiditis ).
ميتواند که يک مرحله Autoimmune Thyroiditis باشد، ويا تظاهری از انتان ويروس Mumps باشد. خانمهای جوان را مصاب ميسازد. با تب فـرعی
( Febrile episode ) و گلودردی شروع
ميکند. تايروئيد خفيف بزرگ گرديده و وجعناک ميباشد. ESR بلند بوده ، و پائين بودن Uptake يا اخذ I¹³¹ در تشخيص کمک ميکند.
Riedel’s ( Ligneou )
Thyroiditis :-
قابل بحث است که آيا بصورت
مستقـل وجود دارد ويا از نتيجه دو Thyroiditis که قبلاً به آن اشاره شده ميباشد. خصوصيت اين مرض آنست که
در اينجا تصلب يا Sclerosis در غـده تايروئيد زياد پيشرفت
نموده ومانند سنگ سخت جس ميشود. پروسه تصلب به اطراف غـده ادامه پيدا نموده
وشيت کروتيد ، ترخيا ، ومری را استيلا مينمايد. اين
مرض تنها توسط بيوپسی ازکارسينوما تفريق شده ميتواند. دریکواقعه راپور داده شد ه :
• یکمرد 46 ساله از اثر عسرت بلع ، و خپ شدن آواز مراجعه نمود. درمعاینه
فریکی غـده تایروئید آن بزرگ و سخت بود. ؛ درمعاینات
لابراتواری سویه بلند Glutamyl transfrase
، و الکالین فاسفوتاز ، و ESR بلند دریافت گردید .
• درSonography دیده شد که تایروئید بصورت غیر
متناظر بزرگ و Hypoecoic
است.
• در Scintigraphy
کدام وتیره تازه دیده شده نتوانست.
• درCT scan
عنق ؛ یک تایروئید بزرگ که Hypodense ( کثافت کم) بوده ، دریافت گردید که
خلف ترخیا را احاطه نموده و بالای مری فشار آورده است ( ش 228 ).- بعـد
از تطبیق ماده کثیفه ، قسمت زیاد تایروئید معافیت یا مقاومت کم ازخود نشان داده
است ، در حالیکه یک ساحه کوچک ازغـده مقاومت نورمال داشته (ش228 درA )،
• MRI عنق کتله را نشان داده که T1 کثافت
کم یا Hypointense
، و T2
کثیف است ، و( در B-D ) بعد از زرق Gadolinium مقاومت کم درغـده تایروئید دوباره بدست آمده
است ، و هم در قدام کتله یکمقـدار کمی از
پرانشیم نورمال غـده تایروئید توأم با مقاومت نورمال دیده میشود.
•
کدام غـده لمفاوی غیرنورمال در عنق دیده نه شد. به نسبت که غـده تایروئید سخت
بود بذل شده نتوانست. در مقطع بیوپسی که از تایروئید اخذ گردید نسج فایبرس ضخیم را
یکجا با بعضی از حجرات التهابی بدون اوعیه را نشان داده است . Acini [1] دیده نمیشود . در هستو پتالوژی تشخیص Riedel’s
Thyroiditis تثبیت گردید.
( ش 228 )( شA )- CT scan عنق یک غـده تایروئید بزرگ و Hypodense
را که ترخیا را احاطه نموده و بالای مری فشار آورده نشان میدهـد. نسج نورمال تایروئید " به Ã" نشان داده شده . / ، (درشB) T1 – غلیظ شدن ( امواج )
بدون مقاومت را ،/ و (درش C) T2
متراکم شدن امواج را در spin echo
سریع ، و MRI عنق یک غـده تایروئید بزرگ و Hypointense منتشر را توأم
با قسمت کوچک نسج تایروئید که با سرعت نورمال است نشان میدهـد (به Ã توجه شود)./ در(شD) بعـد ازتوصیه Gadolinium کلیشه MRI
که در T1غلیظ بوده مقاومت بینهایت ضعیف را درقسمت زیادترغـده تایروئید نشان داده است.
به نسج نورمال تایروئید که بصورت موضعی توأم با مقاومت متجانس است توجه شود (به Ã دیده شود)
گواتر پرانشيماتوز :-
بصورت
اندميک در يک منطقه واقع گرديده اطفال وجوانان بين عمر 5 تا
20 ساله مصاب ميشود. غـده تايروئيد
بصورت متجانس بزرگ ميشود. قابل ياد آوری است که بعضاً هايپرپلازی فزيولوژيکی
(گواترفزيولوژيک ) در دختر ها در سن شباب ( Puberty ) وهمچنان در زمان حاملگی و منوپوز
پيدا ميشود که بايد مد نظر باشد.
گواتر پرانشيماتوز پتالوژيکی از اثر عوامل ذيل
پيدا ميشود:
(i) فقدان
آيودين.
(ii) اخذ مواد گواتروجنيک ( مثلاً شلغم خام يا Turnips، وهمچنان سبزی
ازفاميل نوع Brassica
، لوبیا نوع Soyabin،
ادويه انتی تايروئيد، پره امينو سليسلات ها ، وغيره).
(iii) فکتورهای
جنتيک توأم با فقـدان بعضی انزايم هاي تايروئيد، که مسئوليت ساختن تايروکسين را به
عهده دارد. معمولاً با تداوی آيودين ويا بصورت بنفسهِ بطرف نورمال بازگشت نموده ،
ويا اگر بازگشت نورمال واقع نه شود ميتواند بعـداً به گواترنودولار ويا به
گواترکولوئيد منتشرهمراه گردد.
گواتر کولوئيد منتشر :-
تمام غـده تايروئيد
بزرگ گرديده، نرم والاستيکی ميباشد. کدام شکايت ديگر موجود نيست. تا
زمانيکه بزرگی آن فوق العاده زياد نه شود تاثير فشار آن بسيار نادر است.
گواتر نودولار :-
بدو شکل
ميتواند موجود باشد يکی شکل واحد که بنام گواتر Solitary nodular يا ( Syn. Adenoma ) ياد ميشود. ودوم بشکل نودول های متعدد که بنام گواتر multi
nodular يا (Syn. Adenoparenchymatous)
ياد ميشود. که اولی آن عموماً بشکل انفرادی Sporadic ودومی آن بشکل Endemic يا منطقـوی ميباشد. نودول انفرادی يا Solitary در
هر قسمت غـده تايروئيد ميتواند موجود باشد. لاکن معمولاً در ناحيه اتصال عنق (يا isthmus ) با
يکی از لوب جنبی غـده موقعيت اختيار ميکند. مريض درجستجوی اخذ ادويه بخاطر از بين
بردن عسرت تنفس ( از سبب فشار بالای ترخيا ) ويا اعراض توکسيک ميباشد(گواتر
توکسيک ثانوی ديده شود ).
اختلاطات آن مثل هيموراژی ،
کلسی فکيشن ، و توکسيکوزس ثانوی بوده ، همچنان کارسينوما ميتواند خصوصاً در نوع
نودول آن انکشاف نمايد. هيموراژی آنی در گواتر ميتواند سبب عسرت تنفس شديد شود که
ايجاب ترخيوستومی عاجل را مينمايد.
گواتر Primary Toxic
:-
( گواتر اگزاوفتلميک ويا مرض Grave’s
). سبب گواتر Primary
Toxic ، تزايد
Long Acting Thyroid
Stimulating ( LATS) ميباشد که
بشکل IgG
( يک شکل از گاما گلوبولين است) در سيروم بلند ميرود. فکر ميگردد که اين اجنت خلطی از لمفوسيت ها
اشتقاق ميشود. اين مرض درغـده که درسابق سالم بوده پيدا گرديده (برعکس گواترتوکسيک
ثانوی ميباشد ) و معمولاً در خانم های جوان ديده ميشود .
در تاريخچه
، فعاليت زياد سبب پيدا شدن ناراحتی وغصه ( Worry ) وفشار ( Strain
) شديد دماغی ميشود.
• مرض دارای 5 خواص وصفی
ميباشد.
(1) Exophthalmos
. (2) بعضاً بزرگ شدن غـده
تايروئيد .
(3) باختن وزن با وجود که مريض اشتهای خوب
دارد. (4) تکیکاردی. (5) ارتعاش Tremor .
• برعلاوه
اينها، ميتواند که تشنگی وهمچنان تشوش در وظيفه تحيض نيز
موجود باشد. Basal Metabolic
Rate ( BMR )
بلند ميگردد حتی صد فيصد.
• غـده
تايروئيد بزرگ بوده ، نرم
ويا معتدل جس ميگردد، و احتمالاً Bruit اکثراً در نزديک قطب علوی ميتواند
موجود باشد.
گواتر
توکسيک ثانوی :-
Toxicity معمولاً امراض سابقه را ، زيادترگواتر نودولار را تحت شعاع
قرار ميدهد. بايد دانست تاثيرات را که حمله وارد مينمايد لطمه آن بالای سيستم
قلبی وعايي ميباشد. Exophthalmos وجود ندارد، تکيکاردی
وجود ندارد ، لاکن Rhythm و
اندازه نبض غير منظم ميشود. مريض از درد های قرب القلبی ( precordial ) وخستگی شاکی ميباشد. بعـدازآن میتواند Auricular Fibrilation، وعـدم کفايه قلبی بوجود آيد.
گواتر Retrosternal :-
گواتر
ميتواند که بشکل Retrosternal ، کاملاً در داخل صدر عميق فرورفته باشد. لاکن در زمان
سرفه نمودن فشار آن درعنق ميباشد. زمانکه مريض به پهلو ( طرف راست ويا چپ )
استراحت کند عسرت تنفس پيدا نموده و Dyspnoeic ميشود.
• منظره
تشخيصی آن عبارت است از موجوديت Engorged Vein ( یا اَورده های معـوج ) درقسمت علوی صدر.
• درفلم راديوگرافی خيال اقسام رخوه ويا کلسی
فکيشن درعلوی مدياستينوم مشاهده ميشود. همچنان ترخيا بشکل فشرده شده ويا بشکل
منحرف مشاهده ميشود که علت آن از سبب فشار گواتر بالای ترخيا ميباشد. توسط I¹³¹ Scan
محل آن ميتواند تعين شود.
• آرتيريوگرافی
نيز در تشخيص کمک ميکند.
تــومــو ر :-
تومور سليم آن
نادر بوده مگر ميتواند که حتی بشکل Papillary Adenoma ويا Follicular Adenoma باشد و بقسم ،
Solitary nodules
ظاهر گردد.
تومور خبيثه :- ممکن ابتدايي
ويا ثانوی باشد. تومور خبيثه ابتدايي ميتواند حتی
:
1
) کارسينوما 2 ) ميدولری کارسينوما
ويا 3
) لمفومای خبیثه باشد.
اشکال کارسينوما :-
A
- شکل Differenciated آن (نوع Papilliferous و - نوع
فوليکولار ) و
B- شکل Un differenciated (
Anaplastic ) ميباشد.
کارسينوما- 3 نوع آن عبارت از :
(1) Papilliferous ( در
جوانان).
(2) فوليکولار ( در عمر
متوسط) و
(3) Anaplastic میباشد.( که درعمر پيشرفته) دیده ميشود. اين تومور زياد در نواحی goiterous عموميت دارد.
• ازنظر
تشخيص ، غـده تايروئيد سخت جس گرديده وحوافی آن نا
مشخص ( indistinct )
ميباشد. به تدريج در ساختمانهای مجاور مثلاً در ترخيا ، مری ، عصب
راجعه حنجره ، عضلات infrahyoid ، وغيره انفلتريشن نموده سبب عسرت تنفس ، عسرت بلع ، وخپ شدن آواز
ميشود.
• شيت کروتيـد توسط نموی خبيثه احاطه گرديده و نبضان در
خلف پنديدگي احساس شده نميتواند.
• اعراض اولی
ميتاستازس آن در عظام ؛ عبارت از کسر پتالوژيکی ، ويا تومورعظمی نبضاندار (يا Palsating
bone tumour ) ميباشد.
کارسينومای Papillary :- در صفحه شروع توسط کانال لمفاوی انتشار ميکند. محراق
های متعـدد از اثر فشار لمفاوی در عين قسمت تايروئيد ديده شده ميتواند. اين
کارسينوما وابسته به TSH بوده
و در مقابل تايروکسين جواب بهتر ميدهد.
کارسينومای Follicular :- اين تومور ها از
طريق خون ، در مرحله اول در عظام و ريـه ميتاستازس ميدهد. % 50 ميتواند که غير
متهاجم باشد. اين کارسينوما در مقابل Radio -Iodine نظر به قبلی
جواب عالی تر ميدهد.
کارسينومای Anaplastic :- اين کارسينوما از طريق جريان خون ، جريان لمفاوی و
انفلتريشن موضعی ميتاستازس داده و فوق العاده وخيم ميباشد.
کارسينومای Medullary :- اين تومور از حجرات Parafollicular ( C
)
منشه گرفته و مشتق از جسم Ultimobranchial body ( 5th
arch ) ميباشد. معمولاً بين عمر 50 تا
70 مشاهده گرديده ، لاکن اگر زمانيکه گروپ
جوانتر را مصاب نمايد بايد که incidence
فاميلی نزد شان جستجو گردد. زيرا که اکثراً وقـوعات فاميلی نيز ديده شده است.
دراين مريضان ميتواند که فيوکروموسايتوما ، تومور پره تايروئيد ، نيورومای جلدی
ويا غشای مخاطی وغيره نيز موجود باشد. ميتاستازس عقدات لمفاوی در مناصفه مريضان
ديده ميشود. همچنان ميتاستازس Blood borne يا خون ساز
نيز بعضاً ديده شده ميتواند. Calcitonin توسط حجرات تومور ترشح گرديده و در سيروم خون بلند
ميرود. مريض اکثراً از اسهال شکايت ميکند که اين از اثر بلند رفتن 5 HT ويا از Prostaglandin ميباشد.
لمفومای خبيثه :- بدون بيوپسی
تشخيص تفريقی آن از کارسينومای Anaplastic بسيار مشکل است.
Secondary
growth:- growth ثانوی نادر
است. ميتواند که توسط انفلتريشن موضعی از ارگان های مجاور ويا از ميتاستازس Blood borne از کليه ها ،
ريـه ، ثـديه ، کولون ، ويا ميلانومای که از هر ناحيه عضويت که باشد بوجود آيد.
Thyroglossal Cyst :- اين سيست در خط متوسط ويا فقط در جنب خط متوسط
موقعيت دارد. نه تنها اينکه در زمان فعـل بلع بطرف علوی حرکت ميکند
بلکه هر گاه زبان بطرف بيرون خارج کشيده شود نيز بطرف بالا حرکت
ميکند. نظر به موقعيت آن ميتواند که ؛
(1) Subhyoid معمولترين آن است . و (2) در قدام غضروف تايروئيد ، ويا (3) Suprahyoid باشد.
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز
جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و
. . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود
باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم پوپل ( m.k.popal@hotmail.com )
تجدید نظر14 نومبر 2013
منابع و موخذ
1 - CLINICAL
METHODS in SURGERY by K .
DAS M.B. (Cal
professor
and Head of the Department of Surgery,
R. G. Kar Medical College Hospital.
2 - Manuele Therapie
Del II Wervelkolom Behandeling
Aan van der El 2005
3- large thyroid CT, scan
2012 . fig . from
ajnr.org.
4 –Academic Dictionaries
and Encyclopedias 2000 – 2013
5 –
Accessemergencymedicine.com
6 – Atlas- emergency-medicine.org-ua –
copyright 2006
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر