اساسات
و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی
شامل
تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
اثر
– دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
|
سندرم Plummer
- Vinson 214
Pharyngeal Pouch 215
|
Achalasia و تضيق سليم 215
کارسينوم مری 215
|
فصل26
تحقيقات عسرت بلع
عمر وجنس :- در اطفــال
؛ سبب آنرا impaction یا التصاق جسم اجنبی ، Cleft P alate حنک چاک (کام چاک)، فلج شراءالحنک از اثر مرض دفتری ، و آبسی های خلف بلعـوم
ميسازد.
در يک خانم جوان ؛ از اثر اسپزم
هستريک ، و سندرم Plummer - Vinson ( فقدان
آهـن) ، و در ذکور
بعـداز عمر 40 سالگی از سبب کارسينوم مری بوجود ميآيد.
طريقه شروع و سير آن :-
وقوعات حاد عسرت بلع ازاثر جسم اجنبی مثلاً پول فلزی، دندان مصنوعی وغيره ، که
در داخل گلو توقف مينمايد پيدا ميشود. بصورت مقايسوی
•
يک تاريخچه کوتاه مشکلات فعـل بلع (ازمدت يک چند
ماه ) دراشخاص مسن بطرف کارسينوم مری توجه گردد
• اما تاريخچه طولانی ودوامدار در واقعات Stricture يا تضيق
، Achalasia ، و Pharyngeal Pouch وغيره
ديده ميشود
• زياد شدن تدريجی عسرت
بلع، اول درمقابل مواد جامد و بالآخره در مقابل مايع
توجه را بطرف انسداد ميخانيکی جلب ميکند
•
عسرت بلع متناوب ( intermittent ) با مشکلات کمتر درمقابل مواد جامد نسبت
به مايع ، وصف کارديواسپزم ( Achalasia gastrica ) ميباشد. در حالات بعـدی ؛ وزن غـذا
در برطرف کردن اسپزم کمک ميکند
• موجوديت
فاصله های بدون اعراض ، عموماً دلالت به حالات سليم مينمايد. لاکن بعضی دوره های
اغفال کننده در کارسينوما نيز نا شناخته نيست. از مريض سوال گردد که محل درد ويا
جای را که غـذا توقـف مينمايد نشان بدهـد.
- درد مری در پائين عظم استرنوم
احساس ميگردد. اما
- در واقعات Pharyngeal Pouch احساس
ميگردد که غـذا در عنق بندش مينمايد
•
اما درواقعات کارديواسپزم ويا کارسينومای مری در پائين استرنوم
بندش ويا توقف مينمايد. زمانيکه مريض حرف ميزند ديده شود که آيا تـون آن انفی است
؟ ( مثلاً در Cleft Palate ، و فلج شراءالحنک ديده ميشود )
•
اگر آواز آن خپ شده و Hoarseness باشد به کارسينوم پيشرفته Epi Laryngeal فکر ميگردد .
•
اگراستفراق موجود باشد ، مقـدار آن وتعامل آن معاينه گردد.( اگر از
فوق Cardia باشد PH آن اسيدی نـه ميباشد)، در کارسينوم بوی ناک بوده دارای خون ميباشد.
تاريخچه سابقه :- تاريخچه
سوزش در فعـل بلع بقسم اسيد ويا القلی غليظ شده عموماً در تضيقات ساده مری ديده
ميشود. يک جسم احنبی التصاقی ويا طريقه بکار برد اخراج نمودن جسم اجنبی ميتواند
سبب ماؤف شدن مری شود ، ودر نتيجه سبب تنگ شدن مجرای مری گردد. راديوتيراپی های
سابقه ميتواند سبب تضيق شود.
معاينه فزيکی
سروی عمومی - مريض معمولاً لاغر
است
• درانيوريزم ابهر ، مريض عسرت
تنفس داشته ، و هر دو نبض کعبری از هم فرق دارد
• دراشخاص انيميک ناخن های آن
معاينه گردد که اگر بشکل Concave يا مقعـر، وشکل مانند قاشق را داشته باشد دلالت به سندروم
Plummer-Vinson
ميکند.
• اين سندرم درعمر متوسط دريک خانم که کمخونی
نوع هايپوکروميک دارد پيدا شده ومتصف است با :
- کفيدگی درزی ، ويا فسور درکنج دهان، زبان دردناک توأم با اتروفی
Filiform زبان.
• بعـدازآن ، Papillae فنگسی گرديده و عسرت بلع از سبب تضيق مری پيدا ميشود.
1- معاينه دهـن ، بلعـوم (Pharynx)، و حنجره (Larynx):- به
هرنوع ماؤفيت زبان ، تانسل و Fauces ( مجرای دهـن تاحنجره ) توجه گردد. تحرکيت شراءالحنک وحبول صوتی
تست گرديده وتعين گردد که آيا فلج دارد ؟ عقب بلعـوم بخاطر موجوديت آبسی خلف بلعـومی
معاينه گردد.
2- معاينه عنق :- عنق بخاطر
هر نوع شواهـدی از پنديدگی های که بالای بلعـوم ، ويا مری میتواند فشار
وارد نمايد پاليده شود. مثلاً غـده تايروئيد ، ویا غـده لمفاوی که
زیاد بزرگ گردیده اند. همچنان
• بخاطر
تشخيص Pharyngeal Pouch بسيار ضروری است که از مريض در
اثنای خوردن غـذا مراقبت گردد ، زیرا که در زمان فعل بلع
بقسم يک پنديدگی نرم فقط در فـوق ترقـوه در طرف چپ ظاهر میگردد. آوردن
فشار بالای آن ميتواند که سبب نشخوار غـذا در دهـن شود
• بخاطر Tracheal tugging ( ضربان
انتقالی و انحراف ترخيا ) نیز جس گردد که این يک علامه انيوريزم قـوس ابهر میباشد. اين علامه قرار ذيل میتواند تعين شود:
- درعقب مريض ايستاده شده و غضروف کريکوئيد کمی بطرف
بالا کش گرفته شود ، مريض طوری بنشيند که زنخ آن کمی بالا باشد. Tug یا ضربان انتقالی طرف
سفلی با هرضربه ابهر درصورتیکه ترکشن علوی محافظت گردد ميتواند که جس گردد.
• در واقعات
مشکوک ، نبض کعـبری هر دو طرف همزمان جس گردد. درانيوريزم در يکطرف مؤخر
جس ميگردد.
3- صدر به
ميتود عمومی از نظر موجوديت کتلات مدياستينوم ، و انيوريزم معاينه گردد. قلب
نيز معاينه گردد. انصباب پيريکارديال ، و توسع قلبی ميتواند مری را تحت فشار قرار
بدهد و سبب عسرت بلع شود.
4-
معاينه بطن – بعضی اوقات کشف گردیده که یک کتله غير نورمال که کارسينوم
پيشرفته معده بوده سبب عسرت بلع گرديده است. همچنان کبد بخاطر ميتاستازس ثانوی
معاينه گردد.
5- فقـرات يا Spine معاينه
شود تا مرض Pott’s رد گردد. آبسی بارد نيز
بالای بلعـوم و مری فشار آورده سبب
عسرت بلع ميشود.
تحـقيـقـات اختـصاصی:-
1 – لارنگوسکوپی ( معاینه حنجره صفحه 209 ديده شود)
2- ايزوفگوسکوپی وتطبيق Bougies مری:-
دراين عمليه جسم اجنبی، تضيق، وتومورديده شده وبيوپسی ازتومورميتواند اخذ و ازنظر
مايکروسکوپيک معاينه گردد ( اما تا وقتيکه انيوريزم ابهر رد نـه شده هيچگاه
اجرا نـه شود).
3- معاينه اکسريز با باريوم ميل :-
يک ميتود بسيار
مناسب بدون درد و بيضرر دراستکشاف مری ميباشد. باريوم ميل برای مريض داده
شده و در دهن خود نگهميدارد. زمانيکه هدايت داده شد بلع نموده ، ودر زمان فعـل بلع
زير پرده Screen ( فلوروسکوپی ) معاينه ، وفلم
راديوگرافی نيز اخذ ميگردد. در Pharyngeal Pouch ماده باريوم اولاً
جوف را مملو نموده ، بعـد از مملويت از فوق آن ميريزد ( ش211)
• در تضيق - ماده باريوم فوراً اول در
ناحيه متوسع مری در فوق ناحیه متضيقه متوقف گرديده، لاکن به
بسيارزودی به شکل قطرات ( trickles ) ازپائين جوف متوسع پائين ميشود
• در واقعات کارديواسپزم
– مری بينهايت بزرگ گرديده ، و انجام آن در ناحيه فوحه
کاردياک ويا در سويه حجاب حاجز باريک ويا تيز ولشم ميباشد ( ش212 ) از طرف ديگر
• درتضيق خبيثه
– توسع مری کمتر بوده ، و ساحه تضيقی غير منظم وحوافی
آن tortuous (کج وپيچ ) بوده، وسؤشکل که ازاثر
آن بوجود ميآيد به قسم "Rat tail" یا زنب موش صحرايي ديده ميشود
•
اگر عسرت بلع از سبب انيوريزم ابهر باشد ، در راديوگرافی صدری کشف و واضح ميشود.
اسباب عسرت بلع
1-
در دهـن :-
Stomatitis (يا التهاب دهن)، قرحات
توبرکلوزيک و کارسينوماتوزی زبان ، quinsy(يا التهاب گلو، و تانسل ) کام چاک
، فلج Palate ( از اثر
دفتری دراطفال ، ويا فلج Bulbar در کاهل ) وغيره ميباشد.
2- در بلعـوم ( Pharynx ) و در
حنجر ه :-
(a) در داخل Lumen -اتصال جسم اجنبی (مثلاً پول فلزی، دندان
مصنوعی ).
(b) در داخل جدار – التهاب حاد بلعـوم
، وحنجره ( شکل حاد و توبرکلوزیک ) حالات خبيثه ، اسپزم هستريک ، سندرم Plummer-
Vinson ، فلج Bulbar .
(c) خارج از جدار-
آبسی های خلف بلعـوم ، غـده لمفاوی بزرگ رقبی ، و تومور های خبيثه ميباشد.
3- در مری :-
(a) در داخل Lumen
مری – مانند بلعـوم وحنجره ميباشد.
(b) در داخــل جـدار مـری –
(i) تضيـقـات سـليـم – از اثر التهاب عکسوی مری
؛ معمولاً از باعث فتق حجاب حاجزی، ويا بلعيدن مواد سوزنده، راديوتيراپی ، سندرم Plummer
- Vinson ، Scleroderma ، توبرکلوز ، مرض Cron’s ، تومور
های سليم وغيره.
(ii) تشوشات عصبی – مانند کارديواسپزم، عسرت بلع بعـد از
Vagotomy ، فلج Bulbar وغيره
(iii) تضيقات خبيثه . و
(iv) از اثر کانترکشن
حلقات متعدد.
(c) خارج از جدار-
امراض التهابی مزمن وخبيثه غده تايروئيد ، گواتر خلف استرنوم ، رتج بلعـوم ، خلع
خلفی نهايت انسی ترقـوه ، انيوريزم ابهر ، تومور های منصف ، انصباب پيريکارديال ،
توسع قلبی ، عسرت بلع [1]
Lusoria ، Perioesophagitis بعد از Vagotomy ، ترميم
نمودن فوحه Hiatus مری بصورت سخت وتنگ ، وغيره اسباب آنرا ميسازد.
تشخيص تفريقی
سندرم Plummer
- Vinson :-
استثناءً در خانمها تقريباً در اطراف 40 سالگی واقع
ميگردد. glossitis ( التهاب
زبان )، کمخونی ، و عسرت بلع ، سـه پايه مرض را تشکيل ميدهـد. ناخن
های انگشتان شکنن ( Brittile ) گرديده وتمايل شکل قاشق مانند
را دارد.
آبسی خلف بلعـوم :- فصل قبلی ، صفحه 210 ديده شود.
Pharyngeal Pouch :-
مریض يک ذکور مسن
بوده از عسرت بلع ، نشخوار یا Regurgitation غذاي هضم
ناشده شکايت ميکند ، تشخيص در اکسريز وضع ميشود ( ش211).
درکارديو اسپزم يا Achalasia :-
عسرت
بلع بصورت متناوب يا وقفۀ بوده ، زيادتر درمقابل مايع و کمتر در
مقابل غذای جامد ديده ميشود ( وزن غذا در عبور آن کمک ميکند).
فلم راديوگرافی که با باريوم ميل اخذ گردد ، توسع فوق العاده مـری
را توأم با انجام لشم باريوم ميل آشکار خواهد ساخت (برعکس آن درکارسينوم
نامنظم است )
درتضيق سليم :-
تاريخچه بلع
مواد سوزنده عموماً موجود بوده، ومشکلات بلع درمقابل غـذای جامد
نسبت به مايع زياد ميباشد. فلم راديوگرافی با باريوم ميل يک تضيق طولانی
چين خوردگی دار يا معـوج Tortuous را نشان ميدهد
کارسينوم مری:-
اگر يک شخص
بالاتر از 40 ساله در زمان خوردن غـذا ازسنگينی ويا فشار ( Oppression ) درعقب استرنوم وباختن وزن شکايت نمايد بايد بطرف
کارسينوم مری متوجه بود. بصورت واضح درد ندارد. در مراحل بعدتر عسرت بلع
بصورت ثابت زياد گرديده ، که اول در مقابل غـذای جامد ، وبعـد ازآن
در مقابل مايع بوجود ميآيد. استفراق ، مثلاً نشخوار مواد
غذايي منظره عمومی آن ميباشد.
• اندوسکوپی ايزوفگوسکوپی وراديوگرافی باباريوم و
اندوسکوپیک اولتراسوند در تحقيق اهميت زياد دارد ( ش 213 ).
• درصفحه آخر ؛ از سبب فشار بالای عصب راجعه حنجره ، ميتواند Hoarseness ( یا آواز خشن وخپ
شده ) ویا سرفه مزمن بوجود آيد. درحاليکه :
• درفشار
بالای سمپاتيک سبب سندروم Horner’s ( سقوط جفـن، تنگ شدن
حدقه وچشم فرورفته ) ميشود.
•
همچنان در اثر تخريب يا Erosion برانش ، ميتواند که فستول Broncho - oesophageal بوجود
آيد .
.
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای
حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و . . . . . . وغیره ویا اگر جمله
قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل
نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تجدید نظر13 نومبر 2013
منابع وموخذ
1 -
CLINICAL METHODS in SURGERY
by K . DAS M.B.
(Cal
professor and Head of the Department of Surgery, R. G. Kar Medical College Hospital.
2 - - Manuele Therapie
Del II Wervelkolom Behandeling
Aan van der El 2005
3- Lamphangioma of the tongue fig from
ghorayeb.com
4- Lingual Thyroid
6- Ranulas and Plunging Ranulas Author.Brent,DDS ,MD
7- mid esophageal mass. adenocarcinoma of the
cadia fig from commons.wikipedia.org july 2006
/
1 - Mayo Foundation for
Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008
2 - Timoty
C and V . Hain, M.D. All right
reserved. Last saved of September 23, 2008
5 - (U.S.Nnational Library
of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda ,
MD 20894
of Health Department & Human Serice
Page Last update : 20 October 2008)
9 - Basra
12- Springer Link Date – December 2007
25- Peter Lunaček
Aarnoudt Wagemaker Vierde druke
: 2003
[1] - Lusoria ازاثرفشار
بالای مری درانومالی شريان تحت الترقوی راست که از ابهر Descending ميآيد وازعقب مری ميگذرد بوجود ميآيد
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر