فصل34 معاینه آفات ترضیضی بطن

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

ارسال  – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل34

  معاينه آفات ترضيضی بطن 

     تاريخچه :- به فاصله زمانی ، وسيله مجروح شدن ، نقطه دقيق ضربه ، وحالت معـده ومثانه ؛ که آيا مملو است ويا خالی توجه شود. اگر مريض استفراق نموده ، سوال گردد که آيا محتوی استفراق خون دارد؟ در واقعات مشکوک ماؤفيت های کليوی ، و ترضيض حوصلی ، بايد پرسان گردد که آيا مريض ادرار نموده است؟

 • اگرمريض تقاضای شديد به گرفتن آب نشان ميداد ، لاکن ادرار نداشته و تنها يک چند قطره کمی خون خارج ميگردد، اکثراً تشخيص احتمالی آن تمزق خارج پريتوانی مثانه گذاشته ميشود. لاکن:

 • اگر مريض آب اخذ نکرده و شديداً تشنگی به آب نــدارد امکانيت تمزق داخل پريتوانی مثانه بايد بخاطر باشد.

     تـفـتيــش –

 • مريض در پريتونيت آرام بوده ، لاکن در هيموراژی نارام ميباشد. نبض ، تنفس وحرارت آن معاينه شود.

     معاينه موضعی :-

مطابق فصل بطن حاد عمل گردد. خصوصاً به محل درد ( که عموماً مربوط به جای ويا وضع آفت ميباشد)، وجعناکی ، شخی يا Rigidity ، تغير موقعيت اصميت ( Shifting dullness )، از بين رفتن Dullness کبدی ، امفزيم جراحی ، و هرنوع پنديدگی وغيره توجه شود. اگر شخی نسبت به محل ترضيض ، در ساحه ديگر از بطن  موجود باشد ارزش زياد در تصميم عمليات دارد. بايد دانست که ارگان های داخل بطنی بدون آنکه کدام علامه ، ويا لکه کبودی ( Bruise ) در جدار بطن ( درجرحه تحت الجلدی ) باقی بماند ميتواند مجروح گرديده باشد. اگر معاينات قبلی قطعی نبوده بی نتيجه باشد تکرارمعاينه مريض در فاصله ساعت، اساسی و مهـم ميباشد.

 • نظر به اينکه درد های شديد بطنی وشخی ميتواند که از سبب ترضيض Spinal باشد، لذا Spinal نيز بايد با بسيار احتياط معاينه گردد.

    فلم اکسريز :-

 درکليشه راديوگرافی که اگر بوضعيت نشسته ويا ايستاده اخذ گردد، خيال گاز را در تحت حجاب حاجز که يک علامه معين و قطعی تمزق احشای ميانخالی یا H0llow Viscus ميباشد نشان ميدهد

ش    1     هـوا در تحت حجاب حاجز در فوق کبد در طرف راست باتیرک نشان داده شده  ش3 در CT درترضیض بطن؛ کانتوزیون کلیه راست (ساحه باز) وخون را در اطراف کلیه ( با تیر) نشان میدهد Abdominal trauma resulting in a right kidney contusion (open area) and blood surround the kidney (closed arrow) as seen on CT.

ش      2    در رادیوگرافی صدری؛ درتثقب احشای میان خالی، پنموپریتونیوم (یا هوا در تحت حجاب حاجز در فوق کبد در طرف راست) دیده میشود ش4 مشاهده پنموپریتونیوم در رادیوگرافی مریض

تشخيص تفريقی

     بايد دانست ترضيضات علوی بطن زيادتر سبب هيموراژی کبد ، طحال ، کليه وغيره ميشود ، در حاليکه ترضيضات سفلی بطن سبب پريتونيت از اثر تمزق امعا و مثانه ميگردد.

    در هيموراژی –

 علايم عمومی انذفه داخلی ؛ بقسم زياد شدن خسافت ، بيقراری Restlessness ، نبض سريع و خيطی، تنفس Sighing (بشکل آه کشيدن) وعميق، عطش هـوا يا Air-hunger، حرارت تحت نورمال ، وکولپس به تدريج ظاهر ميگردد. برعلاوه اينها علايم موضعی آن ؛ مربوط به ارگان است که مصاب ترضيض شده است.

    کـــبـد :-

 زمانيکه ناحيه سفلی صدر طرف راست Crushed ( شاريدگی کوفته شده) گردد کبد تمزق مينمايد.  Tenderness ( وجع )،  شخی ، تزاید ساحه اصميت کبدی و Shifting dullness ملاحظه ميگردد.

     درکليـشه راديوگرافی ؛ کسر ضلع ، و وسيع شدن ساحه خيال کبدی مشاهده خواهد گرديد. بخاطر دانستن محـل آفت، اگر Scan کبد اجرا گردد بسيار کمک کننده است.

 • آنجيوگرافی ، خصوصاً آنجيوگرافی انتخابی، تغيرات شريان  کبدی را قـرار ذيل نشان خواهـد داد :

(i)  فرار غيرنورمال ماده کثيفه ( يا Contrast medium ) را در هيماتوم .

(ii) اتساع و ممتد شدن (يا Stretching ) غيرنورمال اوعيه را در اطراف پنديدگی.

ش5- مریض 21 ساله با زخم وخذۀ در ربع علوی طرف راست بطن مراجعه کرد. 

در توموگرافی CT-scan با مواد کثیفه هیماتوم شکل هلالی کوچک تحت کپسولار

 و  پرانشیم را به ضخامت کمتر از 1 سانتیمتر(مانند رسم) نشان میدهد

     طحـال :-

 توسط ترضيضات که درناحيه ضلع سفلی درطرف چپ وارد ميگردد متضرر ميشود. Tenderness و دفاعيه عضلی بصورت ثابت در قسمت علوی طرف چپ بطن موجود ميباشد.

 •  علايم خاص آن عبارتند از:

   (a) علامه Ballance –اصميت ثابت درمناصفه چپ بطن، ازسبب علقه شدن خون طحالی بوده، وعلامه فـوری موضعی تمزق طحال میباشد، دراین مرحله حتی Shifting dullness درطرف راست نیز موجود است.

   (b) علامه Kehr’s – درد رجعی ( Referred )، یا فرط حساسیت در شانه چپ ، از اثر تخريش مناصفه حجاب حاجز ، طرف چپ توسط خون میباشد.

 • همچنان این علامه توسط بلند کردن قدم ، از بستر برای مدت 15 دقیقه ، که سبب تجمع خون در تحت  Cupula (قبه ، یا گنبدی) حجاب حاجز میشود نیز میتواند تظاهر نماید.

   (c)  Saegesser’s Splenic Point –درسفلی مثلث خلفی عنق ؛ اگر توسط نهايت انگشت بفاصله 2 تا 4 سانتیمتردر فوق ترقوه بين استرنومستوئيد و Scalenus Medius طرف چپ فشار  وارد گردد  سبب کانترکشن آنی حجاب حاجز عین طرف و تحريک درد شديد در امتداد سرحد وحشی عضله مستقیمه بطن ميگردد.

     در راديوگرافی - حالات ذيل دیده خواهـد شد:

  (i) ازبين رفتن خيال طحال و عضله پسوواس.

  (ii) بلند بودن حجاب حاجز طرف چپ .

  (iii) تسنن یا غير منظم بودن گاز معـده در طرف چپ وغيره . با وجود که اگر در اينجا علامه هيموراژی داخل پريتوانی موجود هم نباشد ،  در Scan طحال و آنجيوگرافی انتخابی ، تمزقات  که حتی در نواحی مختلفه در تحت کپسول موجود باشد میتواند تشخيص  گردد.

     کلـــيـه :-

 ترضيض ناحيه قطنی ، موجوديت مملويت ، و اصميت در وحشی ستون فقرات دال برمناظرآن ميکند. چنانچه اگر ادرار بشکل خونآبچه ( گلابی ) خارج ، ويا توسط کتيتر جمع شود ، تشخيص آن به زودی تائيد ميگردد.

     در اکسريز –

 ديده ميشود که خيال کليه و پسوواس از بين رفته است. I.V.P نه تنها به تشخيص حالت مهم بوده، بلکه بخاطر دانستن وظيفه کليه ديگر نيز بسيار مهم وبا ارزش ميباشد. Scintiscan  نيز بخاطر فهميدن قسمت متأثر کليه مهم ميباشد که میتواند اجرا گردد.

    در تمزق احشای ميانخالی– اعراض پريتونيت تظاهر مينمايد.

      معـده وامعای رقيقه – در بخش تثقب قرحه معـده ديده شود.

       امعای غليظه :-

 تمزق آن ميتواند که داخل پريتوانی ويا خارج پريتوانی باشد. درجروح داخل پريتوانی ؛ پريتونيت شديد بوجود ميآيد. زيرا که محتويات امعای غليظه قوياً منتن ميباشد. اما در نوع خارج پريتوانی – Cellulitis منتشر و امفزيم جراحی موجود ميباشد.

     مثـانه :-

 تمزق مثانه نيزميتواند که داخل پريتوانی ويا خارج پريتوانی باشد.

 • تمزق داخل پريتوانی - تنها زمانی بوجود ميآيد که مثانه در زمان ترضيض مملو باشد. دريافت های فزيکی آن مانند پريتونيت میباشد. اگر مقدار ادرار خارج شده (یا Extravasation ) زياد باشد Shifting dullness ميتواند موجود باشد. مريض به گرفتن آب کدام علاقه نشان نميدهد.

 •  تمزق خارج پريتوانی – اکثراً توأم باکسر Pelvic ramus ميباشد. مثانه قابل جس نه بوده ، لاکن در اينجا وجع ، وزياد شدن پنديدگی فقط در فوق عانه موجود ميباشد.  سستوگرافی Descending نیز میتواند اجرا گردد تا تشخيص تائيد شود. 

سستوگرافی رتروگراد ازجمله تدقيقات با ارزش ومهم در يک واقعه تمزق داخل پريتوانی بوده ، لاکن در واقعه تمزق خارج پريتوانی پر خطر ميباشد ، زیرا که دراینجا  تفريق آن از تمزق احليل غشايي یا membranous urethral  مشکل ميشود. دراينجا میتواند تنها معاينه رکتال اجرا گردد. در يکواقعه که احليل غشايي تمزق نموده باشد، پروستات impalpable یا غير قابل جس بوده ، ويا اينکه به بسيار مشکل ميتواند جس گردد.

(بزودی- آفات پتالوژیکی ترضیض اوعیه ، قحف ، صدر ، بطن

 در بخش اختصاصی درپتالوژی جراحی مشرح نشر میگردد)

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر18 نومبر 2013

منابع وموخذ

  1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

         professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

  2 -  (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National

       Institute   of Health Department & Human Serice Page Last update     : 20 October 2008)

  3-  17  - Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group The Essay

       Author is Altha Roberts Edgren.  Update on        14 / 8 / 2006

  4 -  Abdominal trauma fig  From Wikipedia, the free encyclopedia         5    september     2013

  5  - Liver Trauma Image  Author : Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS,FRCP,FRCR; Consultant Radiologist

       and Honorary Professor, North Manchester General Hospital Pennine Acute NHS Trust, UK ;

       Chief Editor: Johan Karani, MBBS, FRCR  fig. from Medscape            . Aug7-2013