فصل35 معاینه بطن حاد بخش2 تشخیص تفریقی

 اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر  – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل 35

معاینه بطن حاد (بخش دوم)

قبل ازمطالعه این بخش ، مطالعه بخش اول آن مهم ولازمی است

تشخيص تفريقي بطن حاد

1- در واقعات التهابی.  2- تثقب.   3- انسداد حاد معايي.   4- هيموراژيک  و تدور.   5-  و در کوليک.

 1- در واقعات التهابی

      اپنديسيت حاد :-

 اگر يک مريض اولاً از درد در ناحيه اطراف سره ويا اپيگاستريک ،  وبعـدازآن در ناحيه حفره حرقفی طرف راست احساس نمايد يقيناً ازاپنديسيت حاد شکايت دارد.

• دراینجا دو نـوع درد ديده ميشـود،  که اولی آن اساساً حشوی يا visceral بوده که در قسمت خط متوسط صرف نظر ازموقعيت اپندکس پيدا ميشود. سبب آن اين است که اپندکس استطاله از mid gut ازارگان median  ميباشد.

• درد ثانوی از اثر تخريش و حساس بودن پريتوان جداری ميباشد . بنابران در ناحيه که اپندکس موقعيت دارد احساس ميگردد.

•  دراپنديسيت شکل انسدادی درد وصف کوليکی داشته ودرشکل غيرانسدادی درد وصف مبهم يا Dull aching  دارد. اينحالت با استفراق ، دلبدی، ويا با بی اشتهايي تعقيب گرديده و بقسم سـه درجه یک عرض که مربوط به آنست که آيا اپندکس؛ شدیداً، یا متوسط ، ويا خفيف انتفاخی است رسیدگی میشود.

• تب خفيف میتواند موجود باشد که عموماً از 102 درجه فارنهايت زيادتر نميباشد ، اگر از اين درجه زيادتر باشد تشخيص مشکوک است. 

• قبضيت معمولاً موجود بوده ، اما گاهگاهی خصوصاً در اطفال، ميتواند که تب بلند واسهال داشته باشد. 

• لاکن نظم وترتيب اعراض که  بصورت مختصر اول درد ، بعـد استفراق ، وبعـدتر تب ميباشد بنام سندروم Murphy’s  ياد ميشود در تشخيص کمک ميکند.

      در معاينه :-

 موجوديت فرط حساسيت يا Hyperaestheia در مثلث Shrren’s ، و وجع درنقطه M.C.Burney ، و دفاعیه عضلی یا Muscle guard ، و وجع عکسوی یا Rebound Tenderness  دربالای اپندکس ، ومثبت بودن Rovsing Sign  آشکار ميباشد . در مدت 2 تا 3 روز وجع ، و Fixed شدن کتله ، در ناحيه اپندکس انکشاف ميکند .

 • دورنمای بهبودی مؤقتی وغايب شدن درد چنين وانمود ميگردد که اپندکس تثقب نموده است. لاکن:

 • بزود ترين فرصت منظره کلينيکی پريتونيت منتشر ظاهر گرديده و به اين قسم ، درد و استفراق زياد برجسته ميشود. تعداد نبض زياد ، وحرارت پايانتر از نورمال ميگردد . محدود بودن حرکات جدار بطن ، انتشار درد و شخی عضلی ، از حفره حرقفی طرف راست به حفره حرقفی طرف چپ ، وبطن خاموش در اصغا کدام شک را باقی نميگذارد که پريونيت انتشار نموده است .

• بخاطر تخمين کردن درجه انتشار ، اندازه نمودن نبض ، يک رهنمای مهم وبا ارزش ميباشد. حتی بلند رفتن آن به اندازه  10 قابل توجه  است .

• تغيرات کلينيکی که مشاهده ميگردد نظر به طبيعت مرض ، وضعيت اپندکس ، وعمر مريض فرق میکند.

      تشخيص تفريقی بين اپنديسيت نزلوی و انسدادی :- 

در اپنديسيت نزلوی ، شروع آن تدريجی بوده ، اعراض و علايم آن معتدل ميباشد . درحاليکه دراپنديسيت انسدادی شروع آن آنی بوده ، توأم با درد کوليکی واستفراق ميباشد

     در اپنديسيت شکل Retrocaecal :-

وجع يا Tenderness  و  Rigidity در ناحيه قطنی يا Loin بوده  نـه در قدام بطن . لذا مرض کليوی را تقليد نموده  وتشخيص را مشکل ميسازد.

• اگر اپندکس در بالای حالب قرار داشته باشد نزد مريض هيماتوريا موجود بوده ،  و درد  در خصيه راست انتقال ميکند.

• در اينجا يگانه منظره تشخيصی اپنديسيت تنها موجوديت درد اساساً در سره ،  و مثبت بودن علامه  Rovsing Sign  و تست  Psoas  ميباشد

   دراپنديسيت حوصلی :-

 مناظر برجسته اينحالت را اعراضی میسازد که از اثر تخـريش مثانه و تخريش رکتوم بوجود ميآيد.

( تخريش مثانه Strangury را بوجود ميآورد که تبول دردناک بوده وقطره قطره میآید، و درتخـريش رکتوم Passage مخاطی از طريق مقعـد داشته که توأم با زورزدن ودرد پیچش یا Tenesmus  ميباشد). 

• در خانم ها چون رحم در ناحيه وسطی بين مثانه و رکتوم قرار دارد ، لذا اعراض مثانه کمتر ديده ميشود .

• مثبت بودن تست  Obturature  تائيد کننده بوده  و معاينه رکتال آنرا تثبيت ميکند .

• اگر يک مريض از اپنديسيت حاد شکايت داشته باشد ، بايد از bed - pan ( رگه های سطحی خون در تغـوط يا در تبول بوده که مريض قادرنیست کمود را ترک کند)، که اکثراً بقسم اختلاط بوده پرسان شود. درموجودیت آن اشتباه آبسی حوصلی بوده که با توشه رکتال تثبيت شده ميتواند.

• اختلاط ديگر آن Pylephlebitis ، وآبسی متعدد کبدی ميباشد که در جريان اين مدت پيدا ميشود . لرزه و تشنج (یا Rigor ) موجود بوده ، کبد بزرگ وحساس ميباشد.

    اپنديسيت در اطفال :-

تشوشات اساسی در اطفال نسبت به کاهل بسيار عميق ميباشد . حرارت اکثراً بلند بوده ، و نبض بسيار زياد ميگردد. استفراق ويا اسهال نسبت به درد ميتواند که پيشقدم باشد . علايم بطنی کمتر واضح ميباشد.  Appendicular Lump بصورت استثنايي مشاهده ميگردد که احتمالاً از اثر کوتا بودن ثرب  و يا عکس العمل فقير در مقابل التهاب ميباشد . بـه همين علت است که تثقب زود ، وپريتونيت نزد شان نسبت به کاهل زيادترمعمول است.

     اپنديسيت درعمر پيشرفته :-

 درحقيقت خطرات آن از سبب تصلبی بودن شريان اپنديکولار ميباشد که به سرعت به گانگرين شدن اپندکس مساعدت ميکند . ثانياً نظر به فيبروزس قبـلی وعکس العمل فقير پريتوانی ، به تثقب نيز بهتر مستعـد ميباشد.  منظره کلينيکی آن اکثراً مشابه انسداد خاموش امعای رقيقه بوده ، و بصورت ثانوی مشابه از پريتونيت حوصلی ميباشد . نبض وحرارت اکثراً نورمال ، و علايم بطنی معتدل ميباشد.  Rigidity نظر به موجوديت استرخای جدار بطن  و يا از اثر مسلط بودن Toxicity ، خفيف  و يا معـدوم ميباشد .

     التهاب حاد کیسه صفرا یا  Acute Cholecystitis :-

 يک خانم جوان ، وبعضاً يک مرد که احتمال دارد در سابقه خود از سوء هاضمه انتفاخی يا Flatulent dyspepsie  ، ويا درد مبهم ناحيه هايپوکاندريوم طرف راست شکايت نمايد ويا هم نه نمايد ، اکنون با يک درد آنی در ناحيه هايپوکاندريوم طرف راست که بطرف خلف در عين طرف در زاويه سفلی کتفی ، ويا درنهايت فوقانی شانه راست انتشار دارد مراجعه نموده . منظره معمولی آن بی اشتهايي ، دلبدی ،  هوق زدن يا Retching  ، واستفراق ، و آرغ زدن يا    Belching باخارج ساختن مقدار زياد گاز ميباشد. تب هميشه موجود ، و تعـداد تنفس اکثراً بلند ميباشد. بعضاً مرض با حمله شديد کوليک صفراوی شروع ميکند . يرقان ممکن موجود باشد.

• اگر با يرقان يکجا شود توأم با هيپاتيت  و کولانجيت ميباشد .

•  در معاينه بطنی ؛ در ناحيه  کيسه صفرا هميشه تقريباً شخی یا Rigidity    و وجع یا  Tenderness  موجود ميباشد .

• بعضی اوقات اسپزم که بصورت  سگمنتال در عضله Rectus Abdominus در طرف راست بوجود ميآيد مشابه کيسه صفرا بوده ، که نبايد اشتباه نمود.

     در التهاب حاد پانقراص یا   Acute Pancreatitis :-

 بصورت کلاسيک ، مريض يک مرد شحمی و سالم بوده ، که در حدود 40 سال عمر دارد. با وجود آن مناصفه مريضان تقريباً خانم ها ميباشد.

• شروع آن آنی و بشکل درد های حاد حالت نزع یا  agonizing Pain  درناحيه اپيگاستريک آغازنموده، وعميق بطرف خلف نفـوذ ميکند. استفراق وافـر دارد.

 • کولپس ، و سيانوز ياLividity  دو منظره تشخيصی آن ميباشد. 

• کولپس آن ازاثرجذب محصولات پارچه شده نامکمل پروتئين بوده ، و سيانوز آن مربوط به توکسيمی و انوکسيمی ميباشد که از اثر التهاب پانقراص وازسبب کم شدن حرکات ديافراگم بوجود ميآيد.

• در صفحه مقـدم ، ناحيه اپيگاستريوم مملو بوده و بعـداً حساس یا Tens ميگردد. دفاعيه عضلی هميشه موجود نمي باشد .

• در واقعات شکل صاعـقـوی یا Fulminating  شخی عضلی از شروع ميتواند موجود باشد وحتی احتمال دارد که تشخيص تثقب حاد قرحه پپتيک گذاشته شود .

     در واقعات ديگر آن ، که اگر انتفاخ تدريجی بطن توأم با استفراق وافر باشد به آسانی ميتواند که فکر را بطرف انسداد حاد معايي جلب نمايد که بايد دقت نمود .

•  دراینجا  تست  Loewi’s  mydriatic با ادرينالين ثابت نـه بوده ، لاکن محتوی Diastase ادرار ( نورمال آن  10 تا 30 واحد)، و سيروم امايليز نيز اکثراً زياد بلند ميرود ( نورمال آن 80 تا 150 واحد ميباشد ).

•  Bruising  یا کبودی ناحيه خلفی ( یا  Grey Terner Sign ).  و  Bruising  اطراف سروی ( یا Cullen’s Sign  ) منظره مؤخر مرض ميباشد .

• بعضاً درواقعات نادر پانکراتیت هیموراژیک، لکه های بیرنگ درنزدیک اربطه مغبنی دیده میشود( Fox Sign )

    التهاب حاد نــفـیــر یا Acute Salpingitis :- 

هميشه در زمان تحيض و يا در هفته اول بعـد ازسقط و يا ولادت واقع گردیده ، که با درد ناحيه سفلی بطن، استفراق و يا دلبدی ، وتب بلند 103Fº شروع مينمايد .

 • اینحالت بايد ازاپنديسيت شکل حوصلی تشخيص تفريقی گردد . منظره تشخيص تفريقی آن عبارت از :

 • تب بلند ، درد  و Tenderness دو طرفه ، وهم درد سوزنده بشکل  Scalding درفعـل تبول ، و موجوديت افرازات قیحی مخاطی مهبلی ميباشد ( از افرازات آن گنوکوک ميتواند تجريد شود).

• Morphy’s Syndrom ( ترتيب اعراض مثلاً اول درد ، دوم استفـراق، سوم تب) دراينجا موجود نيست ، اما در اپندیسیت موجود است.

• درمعاینه مهبلی با حرکت دادن Cervix ، ویا رحم وجع تحریک میشود. وجع در ناحیه  Adnexal  (تخمدان، نفیر و اربطه ) موجود است.  ESR بلند و  C- reactive protein  بلند موجود است .

    دایورتیکولیت حاد کولون حوصلی:-

يک حالت نادر است . در يک شخص سالم که در عمر متوسط بوده ، بصورت مطلق مشابه اپنديسيت حاد ، اما در طرف چپ اتفاق ميافتد . احتمال دارد که تثقب نموده با پريتونيت عمومی ويا آبسی موضعی توأم گردد . ميتواند بطرف خارج باز گرديده  فستول خارجی را بسازد ، و يا در داخل احشا مثلاً در مثانه باز يا  Burst نموده فستول داخلی را بسازد . بالاخره ، تضيق پيشرفته بوجود آمده که ميتواند سبب انسداد معايي گردد . بعضاً بصورت غير منتظره کارسينوما نيز ميتواند واقع شود .

         Acute Pneumococcal Peritonitis (Primery ) :-

 استثناءً در دختران کمتر از 10 ساله ديده شده است . انتان از طريق تناسلی انتشار ميکند . شروع آن آنی است . تب بلند ، استفراق ، واسهال خواص آن است . مشابه ديگر انواع پريتونيت ها نيست . Tenderness   و  Rigidity  ديده نميشود . انتفاخ تدريجی در سفلی بطن منظره  ثابت آن است . موجوديت پنموکوک در افرازات مهبلی تشخيص را ثابت ميسازد .

         Acute Regional ileitis :- 

منظره کلينيکی اين مرض مشابه اپنديسيت حاد بوده ، استثناءً اين مرض با اسهال شروع ميکند . مانند واقعات اپنديسيت ميتواند که  کتله در حفره حرقفی طرف راست انکشاف نمايد . احتمال دارد که مريض با لوحه انسداد معايي بشکل حاد ، ويا مزمن مراجعه کند .

 2- در واقعات تـثـقــب

       تثقب حاد قـرحه پپتيک :-

 بهتر است که منظره کلينيکی آن در سـه صفحه بيان گردد.

       صفحه اول آن - بقسم پريتونيزم شناخته شده است ، مثلاً تخريش پريتوان . اينحالت از اثر ليکاژ عصاره اسيد معده ، در جوف پريتوان ميباشد که بنام پريتونيت کيمياوی ياد ميشود . اين صفحه معمولاً الی 6 ساعت به آخر رسيده ، ويا مربوط به اندازه تثقب ، ويا خالی شدن معـده ، ويا طور ديگر مربوط به معده ميباشد . عموماً در يک شخص کاهل که در بسياری واقعات در سابقه خود از تاريخچه قرحه پپتيک شاکی بوده ، ديده ميشود که مريض از درد آنی بشکل سوزنده در ناحيه اپيگاستريک که در بالای شانه راست انتقال ميکند شکايت دارد.

 • دربعضی واقعات درد در امتداد میزابه جنبی کولون راست (یا Right para Colic gutter) بطرف پائین ، در حفره حرقفی طرف راست فراهم و دريافت ميگردد . يک دو مراتبه استفراق موجود ميباشد ، مگر نـه زياد .

    در معاينه ، در اين صفحه ؛ تغيرات بسيار کم در نبض ، تنفس ، وحرارت ديده خواهد شد ، مگر وجع ، ودفاعيه عضلی بصورت ثابت در نصف علوی طرف راست در بالای عضله مستقيمه بطن موجود ميباشد . خفيف ريترکشن اپيگاستريوم از اثر تقلص عکسوی عضله مستقيمه بطن قابل مشاهده است . احتمال دارد که دريافت های ديگر دراين صفحه موجود نباشد، ويا بعضی ازعلايم صفحه ديگر مشهود باشد. چانس بزرگ ريکوری آن دراين صفحه مربوط به تشخيص صحيح  آن ميباشد. فلهذا بايد که توجه زياد در منظره مقدم اين واقعه غم انگيز يا  Catastrophe شود .

  •  دراين مورد زمانيکه دو منظره مختصرآن ، مثلاً شروع آنی صاعـقـوی درد ،  توأم با دفاعيه عضلی نصف علوی عضله  Rectus طرف راست بطن موجود باشد عمليه جراحی اجرا گردد .

       صفحه دوم - صفحه  Reaction است . در حقيقت يک صفحه اغفال کننده است ، به قسميکه مايع تخريش کننده با اگزوديت پيريتوانی رقيق گرديده ، لذا شدت اعراض کم ميشود حالانکه آتش هنوز هم در تحت خاکستر ميسوزد . مريض احساس آرامش مينمايد . هيچ کس نارام ومشوش نيست نسبت به داکترمؤظف که برای نجات مريض سهم دارد . تسکين اعراض کدام شکاکيت را باقی نمی ماند ؛ مگر علايم موجود بوده که بايد بخاطر آن دقيق کننترول و ديده شود . Rigidity  عضلی موجود بوده وادامه خواهد داشت ، مشکل است که غايب يا miss شود . دو منظره ديگر ممکن همرای آن يکجا شود ، يکی Shifting dulness  وديگر محو شدن Dulness کبدی .

  در معاينه رکتال  - در جوف Rectovesical ، ويا در Recto vaginal Pouch  درد  تحـريک ميگردد .

 • در کليشه راديوگرافی هـوا در تحت حجاب حاجز به مشاهده خواهد رسيد .

     صفحه سوم يا آخری - دراین صفحه پيريتونيت کامل و قطعی ميباشد. زمانيکه انکشاف نمود به ريکوری آن اميدواری کم است . وجه مشوش مضطرب ونگران ، چشم های فرورفته ، رخسارعميق وفشرده دارد که بنام  Facies Hippocratica ياد ميشود . تعـداد نبض زياد گرديده ، لاکن در حجم وفشار يا Tension آن سقوط مشاهده ميشود . تعند و دوام استفراق ، شخی چوب مانند يا Board Like بطنی ، و درآخر ، تغيرات تزايد انتفاخ بطن ، تمام اينها يکی به تعقيب ديگر زمانيکه مريض بطرف grave  ميرود بوجود ميآيد.

       تثـقـب قــرحـه تـايـفـــوئـيـــد :- 

تثقب عموماً در هفته سوم ويا چارم تب محرقه پيدا ميشود . سوال در اينجاست که آيا هيموراژی واقع گرديده ، ويا تثقب بوجود آمده است ،  زيرا که در هردو حالت ، کولپس آنی ، نبض خيطي و سريع يا  Running ، وحرارت پايانتر از نورمال ديده ميشود . در تثقب درد شدید موضعی توأم با Dulness درطرف راست بطن موجود ميباشد.  Rigidity  که يک علامه با ارزش امعا است ،  هميشه موجود نميباشد.

 3- در واقعات انسداد حاد امعـا

انسداد حاد معايي يک واقعه ديگر است که تشخيص آن بصورت مقدم بسيار مهم وبا ارزش ميباشد. تا وقتيکه استفراق بوی ناک غايطی خارج نمايد اکثراً زياد ، تشخيص به تعـويق ميافتد . استفراق غايطی برای انسداد امعا وصفی بوده ، لاکن در عين زمان نشانه از مرگ است . با وجود آنکه تمام کوشش ها اجرا گردد هميشه امکان ندارد که سبب حقيقی انسداد تشخيص گردد. لاکن تشخيص موجوديت انسداد نبايد به تعـويق انداخته شود.

 • سـه پـايـه یا  Triad انسداد حاد معايي را ، درد ،  استفراق ، قبضيت مطلق ( توقف مواد غايطه وگازات ) تشکيل ميدهد.

   1 –  د ر د :-  درد يک عرض بسيار مهم بوده ، که بصورت تپيک خواص کوليکی داشته و بشکل امواج در هر 2 تا 3 دقيقه پيدا گرديده وبرای مدت 15 تا 30 ثانيه دوام ميکند . طفـل با هر اسپزم  فرياد وناله نموده ، لاکن در فاصله بين هر حمله ، طفل آرام وخوش به نظر آمده وبه خوشی بازی مينمايد .

• موقعيت درد، محل انسداد را نشان ميدهد.

 ـ بطورمثال Cramps های امعای رقيقه در ناحيه اپيگاستريک ، و  ـ از کولون در سفلی بطن انتقال مينمايد.

 •     درد ثابت بطنی از اثر انسداد امعا بطرف اختناق يا  Strangulation  فکر ميگردد .

   2 -  استفراق :-

 استفراق نيز يک عرض ثابت است . تعداد وطبيعت استفراق ؛ بسيار متغيير بوده ، که مربوط به موقعيت انسداد ميباشد . اول محتوی آن معـدوی بوده ، بعـد ازآن محتويات اثناعشری (Bilious )، ودرآخر محتويات معايي غايطی دفع مينمايد. استفراق غايطی انزار grave  داشته و پيشقدم ويا نزديک شدن به مرگ ميباشد.

   3 – قبضيت مطلق (Obistipation = Constipation):- 

اگرمريض با حمله درد بطن بشکل gripping مراجعه کند و هرنوع کوشش بخاطر Passage غايطه وگازات به ناکامی منجر گردد تشخيص انسداد حاد امعا گذاشته ميشود. اين بايد بخاطر باشد که بعضاً انسداد بدون Obistipation ميتواند  واقع  شود .

   4 – انتفاخ بطن :-

 انتفاخ بطن مؤخر بوده ، لاکن اکثراً عرض برجسته ميباشد.

• در معاينه ، برعکس پريتونيت ، مريض نارام يا Rest less بوده ، مضطرب و پريشان معلوم ميشود.

• درصفحه مقـدم ؛ کدام انحراف در نبض ، تنفس ، وحرارت ديده نميشود. لذا معاينه کننده در مرحله اول تفتيش بطن ، باید تکراراً فوحات فتقيه را تفتيش نمايد.

 • خصوصاً در خانم ها که ناحيه مدخل سفينوس اکثراً مشاهده نـه گرديده اغفال ميشود .

  ــ  حاشيه بطن میتواند نورمال ، ويا هم در مرکز انتفاخی باشد مثلاً در انسداد امعای رقيقه ، ويا انتفاخ محيطی باشد مثلاً در انسداد امعای غليظه ، و يا اينکه انتفاخ ناحيوی ( Regional ) باشد مثلاً در Volvulus  سگموئيد .

 •  اگر حرکات  Peristalsis  قابل رويت موجود باشد تشخيص  قطعی  است.

      در جـس 

  ــ دفاعيه يا شخی عضلی بصورت برجسته نميباشد . اگر  Coil یا حلقات معايي جس گردد ، در تحت انگشتان جس کننده در زمان حمله درد ميتواند بشکل سختی يا Harden جس گردد.

  در اصغا -

 ــ تزايد آواز های پرستالتيک آشکار ميگردد. لـذا اصغا يک عمليه بسيار مهـم بوده که بايد اجرا شود  و اکثراً از نظر دورميماند.

       در معاينه رکتال :- 

 پندیدگی بالون مانند یا Ballooning  رکتوم آشکار ميشود .

     در کليشه راديوگرافی که اگربحالت ايستاده اخذ گردد ، سويه های متعدد مايع ویا گاز در لوپ انتفاخی امعای رقيقه قوياً انسداد را بيان ميکند . در واقعات مشکوک ادرار معاينه گردد .  BUN  و Urea  در خون بخاطر موجوديت ويا رد نمودن يوريميا معاينه گردد . درواقعات که تشخيص انسداد گذاشته ميشود بايد کوشش گردد که :

   a) شکل Nature         .  b) موقعيت يامحـل  Site ،            c ) و سبب انسداد تخمين وتعين گردد.

     a) شکل يا Nature  انسداد :-

 آيا انسداد ساده است، يا اختناقی ( Strangulated)؟ ميخانيکی است يا فلجی؟

•   در انسداد ساده ؛ نبض ، تنفس ، حرارت ، وفشار خون برای ساعات نزديک ويا روز متأثر نگرديده ، لاکن

 ــ  در مختنق یا Strangulated  نبض سريع ، حرارت بلند، وسقوط فشارخون بصورت بسيار مقـدم شروع مينمايد

 ــ  دراختناق داخلی یا Internal strangulation  برعکس  انسداد ساده است ،  Rigidity  یاشخی و  Rebound Tenderness  یا وجع عکسوی موجود بوده که علت آن تخريش از سبب خون و اگزوديت لوپ اختناقی ميباشد.

 ــ اگر سکشن معـدوی اجـرا گردد ، درد  تقريباً بعـد از 2 ساعت در انسداد ساده آرام شده ، لاکن - در انسداد اختناقی ، آرام  نــه ميشود.

 • تشخيص فـتـق اخـتـناقی External نظر به موجوديت حساسيت يا Tens ، ووجع ، وغيررجعی بودن پنديدگی بدون جهش يا impuls  با سرفه  واضح  وآشکار ميگردد .

   Paralytic ileus انسداد فـلـجی :-

 الی سه روز بعـد از عمليات بطنی انکشاف نموده  و يا اينکه بشکل اختلاط در پريتونيت منتشر پيدا ميگردد . از انسداد ميخانيکی با موجودین مناظر ذيل تـفـريـق ميشود.

  ( i ) در اين آفت تاريخچه پريتونيت ويا پيدا شدن انسداد بعـد از استکشاف بطن موجود ميباشد .

  ( ii )  بصورت مطلق درد های کوليکی ندارد.

  ( iii ) بطن به تدریج انتفاخی گردیده و بدون رويت پرستالزس است .

  ( iv ) در اصغا ،  بطن خاموش يا Silent  بوده ، لاکن آ واز های قلبی و تنفسی در بطن قابل شنوا ميباشد .

      (b موقعيت انسداد :-

  در انسداد فوقانی High Obstraction ؛ مثلاً در توسع  معـده ، که از سبب Pyloric Stenosis  ( تضیق بواب) ولادی بوجود ميآيد استفراق زود ، وافر ومسلسل ميباشد. مواد استفراقی صفراوی بوده ، لاکن ميتواند که بشکل Coffe - ground  باشد نـه غايطی

 ــ مريض به بسيار زودی ديهايدريت ميشود . تشنگی آن بسيار شديد وقابل توجه است .

 ــ ادرار مختصر وکم ( Scanty ) است

 ــ انتفاخ بطن زياد در ناحيه اپيگاستريوم بارز ميگردد.

 ــ  احتمال دارد که قسمت سـفـلـی بطن کش شده يا Retract شده باشد.

       در انسداد امعای رقیقه Low  Small Gut  Obstraction :-

 مريض معمولاً جوان بوده ، شروع آن آنی است ، مدت آن يک تا دو روز را دربر ميگيرد. 

ــ درد در ناحیه سره وی قرار داشته و شديد ميباشد. 

ــ استفراق هميشه موجود بوده و اکثراً لاينقطع يا in cessant  و متواتر ميباشد. استفراق شديد يا  Offensive  بوده و بعـد غايطی ميشود. 

ــ انتفاخ بطن مرکزی بوده و با پرستالتيزم قطعـوی يا Ladder patern peristalsis يکجا ميباشد.

      در انسداد امعای غلـیظه Larg Gut Obstraction :-

  مريض مسن بوده ، شروع آن تدريجی است . مدت 5 تا 7 روز را در بر ميگيرد .

ــ  درد در ناحيه هايپوگاستريوم موقعيت داشته و معتدل ميباشد.

ــ  استفراق در صفحه مقدم آن نادراً ديده ميشود. 

 ــ انتفاخ در ناحيه هر دو فلانک موجود است . سيکوم از اثر فشار امعای غليظه سقوط نموده و بشکل انتفاخی  و سخـت در تحت انگشتان معاينه کننده جس ميگردد .

 ــ  در معاينه رکتال ؛ تضیـق سخت مدور ( Annulare stricture ) ميتواند که درناحيه اتصال Pelvi rectal junction  جس گردد .

        c) اسباب انسداد :-

 در تحقيقات ؛ اول عمر مريض مورد رسيدگی قرار داده شود .

    دراطفال نوزاد New born :- اسباب انسداد را سـؤتشکل ولادی ميسازد. بطور مثال imperforated Anus  و يا Atresia   ولادی اثناعشر ،  و يا  ايليوم .

    در infancy یا تا دوسالگی انسداد حاد عموماً از اثر تغـلـف ميباشد . حالات ديگر مانند باند ها ، والتصاقات از اثر دايورتيکول ميکل ، وپريتونيت موضعی از سبب اپنديسيت ، پريتونيت توبرکلوزيک ، ويا  Caseous mesenteric Lymphnode اسباب ديگر انسداد را تشکيل ميدهـد.

    در  کاهـل :- اسباب انسداد را باند ها ، و Volvulus  ، ويا  تومورخبيثه ميسازد که رسيدگی شود.

    در مسن   Old :- کارسينوم کولون سبب معمولی آن ميباشد . دريک خانم شحمی 40 ساله ؛ در تاريخچه اگر سابقه Chole Lithiasis موجود باشد امکان انسداد سنگ صفراوی را بخاطر ميآورد . فتق های اختناقی در هر سن وسال واقع شده ميتواند. اگر تاريخچه اپندکتومی ويا Tabes mesentrica  موجود باشد ، احتمالاً ميتواند از سبب باند ها ، و التصاقات بوجود آمده باشد .

ش254 منظره لپرسکوپی تغلف شکل جیوجینوجیو جینل (fig copy.from Medscape)   در توموگرافی بطن - تغـلـف با تیرک سرخ نشان داده شده

(ش254) درفلم اکسری –، A به نقیصه مملویت شکل تحـدبی (طوس قره مانند) تغـلف توجه شود. مریض با اماله ماده کثیفه تداوی شده ، B تغلف در ناحیه سیکوم  کاهش نموده است )

  تـغــلــف حـاد یـا Acute intussusception  :-

يک طفل که سالم بوده ( عموماً کمتراز 2 ساله ) دفعتاً با يک حمله فرياد وناله يا Scraeming  آورده ميشود. تاريخچه سابقه اسهال ميتواند که طبيب را اغفال نمايد.

 ــ  حمله درد آن متقطع (یا intermittent ) ووصفی میباشد. بعـداً توسط استفراق تعقیب گردیده  مگر نه آنقدر بزودی . بعـوضPassage خون  و مخاط ( Red Current Jelly ) مقعدی جای آنرا قبضيت مطلق ميگيرد .

 • منظره تشخيصی آنرا کتله ساسچ مانند قوسی (يا Curved Sausage Shaped Lump ) تشکيل ميدهد، که در خط کولونی قـرار داشته و مقعريت آن  مستقيماً بطرف سره ميباشد. باید کتله که سخت شده درتحت معاينه انگشتان ، همزمان با حمله فرياد وچيغ زدن طفل تشخيص شود.

 ــ  اگر کتله درتحت کنارضلع باشد میتواند جس نگردد . همچنان درزمان چيغ زدن طفل نظربه کانترکشن که درعضلات بطن  بوجود ميآيد هيچ چيز جس شده نميتواند. 

ــ   معاينه بايد که در فاصله بين هر چيغ زدن به ملايمت اجرا گردد. 

ــ  زمانيکه همه چيز برای عمليات آماده باشد يکبار ديگر در تحت انستيزی بخاطر موجوديت کتله جستجو گردد .

ــ  علامه Sign  de  Dance  که یک حس خالی بودن حفـره حرقفی طرف راست بوده  معمولاً کمتر کمک کننده ميباشد.

ــ  معاينه رکتال میتواند که معلومات دهنده نباشد ؛ و Apex يا نهايت  intussusception  بسيار بصورت نادر جس گردد.

ــ  دراینجا حتی اگر با خون و مخاط هم باشد بصورت مطلق میتواند بوی مواد غايطه در Finger stall (يا نهايت انگشت ) موجود نباشد.

 •  در کليشه راديوگرافی که اگر با اماله باريوم اخذ گردد (ش254) موجوديت  typical pincer like ending ( مثل نهايت طوس قره ) را که منظره اختصاصی اين مرض ميباشد نشان ميدهـد که برای مرض وصفی است

    تدور کولون سگموئید  Volvulus of the Sigmoid Colon :-

 زمانی اشتباه تدور يا Volvulus ميرود که يک شخص به عمر متوسط با اعراض وعلايم انسداد امعای غليظه مراجعه کند. امعای غليظه که انتفاخی گرديده ، ميتواند که در معاينه تثبيت شود ، ويا مانند يک تيوپ Tyre  پر از هـوا احساس گردد . اساساً شخی بطنی غايب بوده ، بعـداً به قسم اختناقی تظاهر مينمايد . کليشه راديوگرافی که بحالت ايستاده اخـذ گردد کولون انتفاخی بزرگ را ، که مملو از گازات است نشان ميدهد

   انسداد Gall  Stone ilieus   :-

 زمانيکه يک خانم شحمی 40 ساله بايک تاريخچه که از سابقه Cholelithiasis  شکايت داشته وبا منظره انسداد امعای رقيقه مراجعه کند تشخيص انسداد از اثر  Gall  Stone  بايد گذاشته شود.

 • Skiagram مستقيماً ميتواند سنگ را آشکار وتشخيص را تائيد نمايد. همچنان خيال گاز در Bile duct و  Hepatic duct بـه مشاهده خواهـد رسيد. عموماً سنگ به فاصله دو فوت دورتر از دسام ايليوسيکل بشکل  impact ميباشد ، زيرا که اين قسمت باريکترين ناحيه امعای رقيقه است. اما بعضاً در ناحیه دسام ایلیوسیکل نیز اتفاق میافتد.

( ش  255)   دو فوتوی CT scan که با ماده کثیفه در پلان افقی (یا Axial ) ازبطن اخذ شده ، تیرک 1 Û سرخ   هـوا را در کیسه صفرا. و تیرک 2 Û  آبی هـوا را در Common Bile Duct  ، و تیرک 3 Û  زرد  سنگ صفراوی را در امعای رقیقه نشان داده ، و تیرک 4 Û سبز لوپ امعای رقیقه متوسع و مملو با مایع و تمام  محتوی امعای رقیقه انسدادی را که از اثر سنگ صفراوی بوجود آمده نشان میدهـد.

       Mesenteric Vascular Occolusion :-

 تشخيص اين واقعه ، زمانی گذاشته ميشود که مريض از بيماری دسامی قلبی و يا تصلب شراين شکايت داشته باشد وبا يک درد حاد بطن ، استفراق وافر يا Copious ، استفراق خوندار یا Haematemesis ، ويا Melaena  توأم با وجع ، Tender ، و شخی بطن مراجعه کند .

    در انتفتخ یوریمیک  Uraemic Distension :-

 در يوريميای پيشرفته انتفاخ بطن ، هکهک زدن ، و استفراق شديد اکثراً ديده ميشود .

ــ تنفس مريض بوی Uriniferous (یا ادرار ) را دارد.

ــ  کليه مريض بخاطر اينکه بزرگ گرديده ويا نگرديده معاينه گردد.

ــ  کدام شواهـدی ازانسداد ميخانيکی موجود نيست. 

ــ  مقدار N.P.N  در خون به قدر قابل ملاحظه بلند ميرود .

ــ  در معاينه ادرار البومين زياد موجود است.

4- در واقعات ا نـذ فـه   و تـد و ر

   تمزق حمل خارج رحمی یا Ruptured Ectopic Gestation :-

 يک خانم که درعمرحمل گرفتن (Child bearing age ) بوده با تاريخچه يک يا دو Missed period (غیابت قاعدهگی) وافرازات که خفيفاً رنگ خونآبچه يا Blood staining دارد و از شروع درد آنی حاد درناحيه هايپوگاستريوم که توأم با ضعفيت وکولپس ، که با استفراق یکجا گردیده مراجعه نماید دلالت به تمزق حمل نفیری یا Tubal  pregnancy مينماید.

ــ  زمانيکه خون به اندازه قابل توجه وزياد شود سبب تخريش سطح تحتانی حجاب حاجزگرديده ، و درد که بوجود میآید  به شانه انتقال ميکند. 

ــ  درمعاينه بطن ؛ بطن Tender وپنديده يا متورم Tumid بوده ، لاکن سفلی بطن نرم بوده، و Shifting  Dulness واضح موجود ميباشد. 

ــ  در معاينه مهبلی  3  دريافت مهم  آشکار ميشود ، بصورت مختصر :

  a) – عنق رحم يا  Cervix  نسبت به نورمال ، نرم تر احساس وجس ميگردد .

  b) – حرکت دادن عنق رحم حتی اگر خفيف ملايم هم باشد ،  درد را تحريک ميکند .

  c) -  Fornices ها (یا حلقه میزابوی جنبی عنق رحم) حساس يا Tender ميباشد . بعد ازآن ،

 • بيقراری ، اشتياق هـوا يا Air hunger ، تزايد خسافت ، توأم با زياد شدن نبض ، درتشخيص کدام شکی را باقی نمي ماند.

      Twisted Ovarian Cyst تدور سيست مبيض :-

 اگر يک خانم در ناحيه سفلی بطن دفعتاً احساس درد شديد نموده ، که توأم با استفراق و کولپس باشد و در عين زمان یک تومور سيستيک حساس يا Tense  و وجعناک ، با يک Sharp out line ( حدود وسرحد واضح ) در ناحيه سفلی بطن که متحرک است کشف گردد ، اين يک تدور سيست مبيض  ميباشد . اگر موجودیت  Cyst  تثبیت گردید تشخيص يقينی است .

 5- در واقعات کــو لـيــک

     منظره عمومی کوليک قرارذيل است:

   a ) ظاهر شدن آنی درد بشکل  griping  (چنگ زدن) بوده ، که برای يک مدت باقيمانده و بعـد بصورت آنی قسميکه پيدا شده بود از بين ميرود.

   b) استفراق ، هـوق زدن  Retching ، وآرغ زدن Belching  دارد.

   c) کولپس به درجه های متغيير ميباشد.

   d) مريض نارام بوده وخود را از بستر مياندازد ، و سر وروی خود را  پرت ميکند ( يعنی  Tossing )

   e) شخی یا دفاعيه عضلی موجود نميباشد ( کانترکشن ارادی جدار بطن ميتواند که با دفاعيه عضلی اشتباه شود )

   f)  فشاردادن  ، گرم ساختن ، وغيره به آرامش مساعدت ميکند.

     کولیک صفراوی Biliary Colic :-

حمله آنی لرزه ، و درد شديد در ناحيه هايپوکاندريوم طرف راست دارد که انتشار آن در پايان زاويه سفلی کتف طرف راست ميباشد . عموماً  Tenderness  در بالای کيسه صفرا موجود است . به تعقيب کوليک ممکن است که يرقان پيدا شود و يا نه شود ، که اين مربوط به آن است که آيا موقعيت سنگ در Commen bile duct  قرار دارد ويا در   gall bladder   ميباشد .

   کولیک کلیویRenal  Colic :-

 شروع آن آنی است . درد در ناحيه قطنی پيدا شده و بطرف خصيه ، ناحیه مغبنی یا groin ، و طرف انسی ران ( نظر به توزيع عصبgenitor  femoral  که از  L1-L2ميآید) انتشار ميکند.

 • خصيه طرف مصاب شده بطرف بالا کش شده ميباشد، که شايد سبب آن عين چيز باشد . - Tenderness در زاويه کليوی تحريک شده ميتواند.

• تسلسل تبول و Strangury احتمالاً موجود بوده که يکی از خصوصيت سنگ های  impacted شده در نهايت سفلی حالب ميباشد .

• تاريخچه مشابه سابقه کوليک و يا گذشتاندن سنگريزه يا  gravel با تبول ، و Skiagraphy ( اگر حالت مريض اجازه بدهد ) تصديق کننده حالت ميباشد .

      کولیک معایی Intestinal  Colic :-

 سبب آن التهاب نزلوی امعا  Catarrhal  Enteritis بوده که از اثر تخريش غذايي نامناسب ويا ماده سمی که در غذا ميباشد بوجود ميآيد مثلاً Potomaine Poisoning وغيره ، وبايد از انسداد امعا تفريق گردد. تاريخچه گرفتن غـذای نامناسب و وقـوع آن در ديگر اعضای فاميل که عين غـذا را اخذ نموده اند وموجوديت اسهال کمک کننده بوده ، و واضح ميسازد که آفت خارج از مسدود شدن عضو يا ارگانيک ميباشد .

      Lead  Colic :-

  وظيفه مريض مدنظر باشد مثلاً  در رنگمال ها ، خطوط آبی در بيره های شان ديده ميشود ، وديگر قبضيت شديد دارد که دو منظره تفريقی آن ميباشد .

      Appendicular  Colic :-

 زمانيکه اپنديسيت ، مشابه انسداد امعا توأم با درد کوليکی واستفراق شروع نمايد بايد که اول تشخيص کوليک اپنديکولار گذاشته شود. اين حالت يک حالت بسيار جدی ، و وخيم نسبت به اپنديسيت بدون انسداد بوده  و نظر به آنکه احتمال زياد گانگرين شدن ، تثقب ، و انتشار پريتونيت عمومی را که بصورت غير مترقبه بوجود ميآورد ايجاب جراحی عاجـل را مینماید.

(بزودی- آفات پتالوژیکی ترضیض اوعیه ، قحف ، صدر ، بطن  در بخش اختصاصی درپتالوژی جراحی نشر میگردد)

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر20 نومبر 2013

   منابع وموخذ 

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

       professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 - Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

 3-   (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National

       Institute of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

4-   17- Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group The Essay

      Author is Altha Roberts Edgren.  Update on  14 / 8 / 2006

5- Abdominal trauma fig  From Wikipedia, the free encyclopedia  5 september     2013

6--  DOROLAND’S   ILLUSTRATED 27^th  Edition  medical dictionary . Pheladelphia:W.B.Saunder

7- Liver Trauma Image  Author : Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS,FRCP,FRCR; Consultant Radiologist

   and Honorary Professor, North Manchester General Hospital Pennine Acute NHS Trust, U K ;

   Chief Editor: Johan Karani, MBBS, FRCR  fig. from Medscape . Aug7-    2013

8- eMedicine  Medscape ,com gastroenterology    2013

9- Wikipedia Encyclopedia     2013