ادامه فصل40 تدقیق هیمتوریا (ادرارخوندار)،احتباس وتسلسل بول

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

ادامه فصل 40 

تدقیقات هيمتوريا(ادرارخوندار)، احتباس،وتسلسل بول

   اسباب :-

 هيمتوريا از اثرعوامل ذیل ميتواند بوجود آيد:

 1- آفات طرق بولی.

 2- امراض ارگانهای مجاورکه طرق بولی را مصاب نموده.

 3-  امراض عمومی ( اسباب Prerenal ) و خون . و 

 4-  بعضی از ادویه ها  

( I ) آفات طرق بولی که سبب هیماتوریا (  انذفه یا آمدن خون در ادرار ) میشود.

    a) آفات کـلـيه – ترضيضات ،  infarction ، التهابات حاد،  سنگ ، T.B ، کليه پولي سيستيک ، تومور مانند پپيلوما ، آنجيومای حويضه ، کارسينوم ، هايپرنفروما ، و هيمتوريای اساسی.

    b) آفات حالب – سنگ ، ويا تومور مثلاً پپيلوما .

    c) آفات مثانه - ترضيضات ، Cystitis ، سنگ ، T.B ، تمزق Varix يا کانال ارتباط مثانه ، تومور، و Bilharziasis.

     d) آفات پروستات - التهاب پروستات ، آفات خبيثه ، وضخامه پروستات .

    e) آفات احليل –  تمزق ، التهابات حاد احليل ،  تضيق ، سنگ ، تومور ، - در تمزق  Bulbous احليل ، خونريزی آن به تبول ارتباط نداشته مستقل از آن ميباشد.

( II )  امراض ارگانهای مجاور :

 • عمليه التهابی ازاپنديسيت حاد، Salpingitis ، وآبسی های حوصلی ميتواند که درحالب وجـدار مثانه انتشارنمايد

 • همچنان کارسينوم رکتوم، و رحم نیز درجـدار مثانه ميتواندinfiltrate  ( ارتشاح ) نماید وسبب خـونريزی شود.

(III ) امـراض عمومی وخون:-
 مثلاً  پورپورا، هيموفيلي، ليوکيميا، اندوکارديت تحت الحاد، پولی آرتريت نودوزا وغيره

( IV ) ا د و يــــــه :-
 اگر مقدار زياد Sulphan amide  ، Hexamine  ، و  Salicylates  داده شود.

      تاريخچه :-

(a) عمر وجنس – سنگ مثانه وامراض خون در اطفال ، سنگ کليه و T.B در جوانان ، کارسينوما بعد ازعمر 40 سالگی ، ضخامه پروستات در سنين پيشرفته معمولاً زيادتر دیده میشود.

(b) وظيفه – کارگران که با  Analine dye کارميکند هيمتوريا نزد شان از سبب تومور مثانه رخ ميدهد.

(c) سکونت - مثلاً مرض Bilharziasis معمولاً درمصر ديده ميشود.  مشاهـده گردد که آیا مريض خونريزی دارد؟

      نکات آتی به ارتباط هيمتوريا استجواب شود :

  • رنگ آن –  اگر رنگ سرخ روشن باشد ، از طرق بولی سفلی است. اگر رنگ تاريک باشد از کليه است.

  • مقـدارآن – آيا وافـر است مثلاً در پپيلوما ، ويا خفيف است.

  • ارتباط آن با تبول – اگر در شروع فعـل تبول باشد از احليل ، واگر بطرف ختم شدن تبول باشد از مثانه است ، ويا کاملاً باهم مخلوط در تمام جريان تبول باشد ميتواند منشه قبل الکليوی ، يا کليوی ، يا مثانه باشد.

  • ارتباط آن با تمرين –  تمرين وحرکات تقريباً حمله هيمتوريا را بوجود ميآورد مثلاً  در سنگها.

  • هيمتوريا ازطرف روز؛ مثلاً درسنگها – ازطرف شب؛ مثلاً در T.Bکليه ، و درضخامه پروستات ديده ميشود.

      استجوابات ديگر به ارتباط شکايات ضميموی آن گردد . مثلاً :

  •  درد ، تب ، تسلسل بول ، dysuria  ، ویا موجوديت تومور درناحيه قطنی.

ـ  با ملاحظه درد، سوال گردد که آیا درد درناحيه قطنی است؟ (مثلاً ازکليه)، ویا ؛

ـ  درد درناحيه هايپوگاستريوم ؟( مثلاً از مثانه).

  •   اگر تاريخچه کوليک موجود بود سوال شود که آیا هيمتوريا بعـد ازکوليک پیدا شد؟ (مثلاً ازسنگ کليه)، ویا

  ـ  اگرهيمتوريا قبل از کوليک پیدا شد؟ (بطرف Clot Colic ، New growth ، و  T.B  فکرگردد).

•  هيمتوريا بدون درد يک وصف تشخيصي کلينيکی بوده وهميشه در New growth (یا تومور) ديده ميشود . مثلاً در پپيلوما ويا کارسينوما.

ـ تسلسل بول  اکثراً در سنگ کليه ، T.B مقـدم کليه ، التهاب مثانه ، وضخامه پروستات موجود ميباشد.

ـ مشکلات درتبول ويا  Dysuria  زيادتر درضخامه پروستات ديده ميشود که با زور زدن جريان ادرار به تأخيرميافتد، و درسنگ های مثانه ميتواند جريان ادرار دفعتاً توقـف نماید که با تغيردادن وضعيت دوباره شروع میشود.

معاينات فـزيکی

      مطابق مناقشه قبلی دقيق اجراگردد.(فصل قبلی نیزدیده شود)

 •   کليه ها بخاطر کتله ( مثلاً کارسينوما ، T.B ، هايدرو نفروزس از اثر پپيلوما )، ويا بخاطر وجع یا Tenderness ( از نظر سنگ ) معاينه گردد.

 • مثانه درناحيه فـوق عانه ، بخاطر توسع (درضخامه پروستات ) ويا وجع (در التهاب مثانه ) جس گردد. بعـدازآن:

 •  کيسه سـفن بخاطر نودول 

ـ  و  Epididymis بخاطراحساس درشتی ( Cragge ) 

ـ  و Vas deferens یا قنات ناقله  بخاطر ضخامه 

ـ  و موجوديت دانه های تسبيح مانند يا Beaded ( بخاطر T.B ) جس گردد. بالآخره :

 •  معاینه رکتال ؛ بخاطر ضخامه ويا نودول پروستات، و سخت وغيرمنظم شدن Seminal vesicles ، ويا ضخيم شدن نهايت سفلی حالب، وقاعـده مثانه باید اجرا گردد.
 همچنان اگرکارسينوم پيشرفته رکتوم موجود باشد ديده شود که آيا مثانه را مصاب نموده است.
 هرنوع آفت حوصله اگر موجود باشد به آن توجه شود. مثلاً  Salpingitis حاد ، اپنديسيت حوصلی ، ويا کارسينوم حوصلی وغيره. معاينات مستقيم نيز بايد اجرا گردد.

 •  توجه خاص به قلب گردد. در اندوکارديت انتانی هيمتوريا از سبب infarction يا احتشاء ميتواند بوجود آيد.

      معاينات اختصاصی :-

 معاينه ادرار-

(a) تست سه گيلاس ؛ ادرار در سه گيلاس جمع آوری شود . هيمتوريا در گيلاس اول دلالت به انذفه احليل ميکند ، و  از گيلاس آخری دلالت به هيمتوريای مثانه ميکند .

  • اگر هيمتوريا در تمام صفحات تبول باشد هيمتوريا منشه کليه ، ويا قبل الکليوی دارد.

(b) ادرار در يک ظرف هموار که دارای آب است انداخته شود وعلقات يا Clots معاينه شود.

ـ علقه کرم مانند وطويل ( Long worm like clots ) منشه آن از حالب است.

ـ  درحاليکه علقات ديسک مانند  هموارکه در جريان گذشتن آن از احليل شکسته يا پارچه ميشود از مثانه ميآيد.

•  بعضی اوقات پارچه های از تومور (یا growth ) درتحت معاينه مايکروسکوپيک پيدا وکشف گريده و ساختمان پپيلوماتوز را هـويدا ميسازد.

(c) اگر در ادرار حجرات قيحی موجود بوده وتعامل آن اسيدی باشد، وهم درکلچـر روئتين چيزی نه روئيده استريل باشد اشتباه توبرکلوز یا T.B ميرود.

• معاينه خون،خصوصاً  Bleeding time و Coagulation time بخاطرتشخيص پورپورا وهيموفيليا کمک کننده است

   سيستوسکوپی :-
 يک معاينه فوق العاده مهم بوده حتی در زمان انذفه بايد اجرا گردد تا معـلوم شود که نذف ازکدام کليه است. اين معاينه در هيمتوري مثانه نتيجه قناعت بخش داده نميتواند، زمانيکه هيمتوريا قطع گرديد معاينه دوباره تکرار گردد.
  پپيلوما دراين معاينه به آسانی تشخيص ميگردد.
 برای دريافت  T.B علايم وشواهد آن جستجـو گردد.

   معاينه اکسريز :-
  فلم ساده وهم به شکل پايلوگرافی اطراحی يا I.V.P  وهم  Retrograd  برای بعضي حالات مثلاً سنگ ، کارسينوما ، کليه های  Polycystic  ، پپيلوما ، هايدرونفروزس ، T.B ، وغيره اساسی ومهم ميباشد.

      آنجيوگرافی – اولترا سوند -  Renogram  و-  Scintiscan  بخاطر دريافت هيمتوريا اجرا گردد.

احتباس ادرار

      مقصد از احتباس ادرار ، نگهداشتن يا تجمع تدريجی ادرار درمثانه ميباشد ، که حتی مريض بصورت قطع ادرار نتوانسته ويا به مقـدار بسيار کم خارج مينمايد. 
احتباس بايد ، از Suppression يا نقطاع ادرار ، ويا هم از  Anuria  تشخيص تفريقی گردد ، که درحالت انقطاع و Anuria ، بيکفايتی کليه در افـراغ ميباشد که کليه ها ادرار را افـراغ نتوانسته ، وبنا برآن مثانه خالی و کولپس ميباشد . اما در احتباس ، مثانه مملو ميباشد.

       اسباب  :

       1 - ميخانيکی :

(i) مربوط مثانه – اسباب آنرا تمزق ، سنگ و، پپيلوما میسازد. اما فشار از خارج نيز ميتواند سبب احتباس گردد مثلاً Retroverted gravid Uterus ( رحم محمول که به عقب کاملاً دور خورده وبا محور حوصله ارتباط دارد )، فبروئيد impacted شده ، کارسينوم عنق رحم و رکتوم ، وهر نوع  تومورحوصله .

(ii) پروستاتيک – التهاب پروستات ، آبسی پروستات ، سنگ ، تومور سليم وخبيث.

(iii) احليل - التهاب حاد احليل ، تمزق ، تضيق ، جسم اجنبی ، سنگ ، تومور، Pinhole meatus  ، وانسداد توسط Congenital septum يا حجاب ولادی .

(iv)  غلفه یا Prepucial -  فيموزس ، وپره فيموزس .

          2  -  عصبی : -

 • امراض نخاع شوکی ، و جذور عصبی - مثلاً  Myelopathy  يا  Transvers myelitis  (این يک اصطلاح عمومی تشوش وظيفـوی است که دراينجا تغيرات پتالوژيکی غيرخصوصی برعکس التهاب درنخاع شوکی ميباشد )،   diseminated sclerosis ( يا تصلب منتشر )، و  Tabis dorsalis .

 • ترضيضات و امراض نخاع که سبب فشار بالای نخاع شوکی ميشود. مثلاً  کسر ، خلع ، ومرض Pott’s .

 • تشنجی يا Spasmodic که به تعقيب عمليات بالای عجان ، کيسه سفن ، سفلی بطن ، هستری وتيتانوس پيدا ميشود.

 • بايد بخاطر داشت که درعمر پيشرفته معمولترين سبب احتباس ادرار ضخامه پروستات سن پيری بوده و احتباس بشکل مزمن ميباشد ، درحاليکه :

 • معمولترين سبب احتباس را دريک کاهـل تضيق يا Stricture ميسازد ، که دراينحالت احتباس معمولاً حاد ميباشد. Stricture نادراً مکمل بوده و زمانيکه احتقان واسپزم بصورت غير منتظره واقع شود احتباس حاد بوجود ميآيد.

                تحـقيـقـا ت :-

    (a)عمر وجنس– دراطفال، اسباب معمولی احتباس را  Pinhole meatus، فيموزس ، سنگ مثانه ، وحجاب ولادی ميسازد. در شباب یورتریت گونوکوکسیک حاد ، ودرکاهل -  Fibrous Stricture احلیل بايد بخاطر باشد.

 درعمرپيری - اسباب معمولی احتباس ادرار ضخامه پروستات ميباشد.

ـ  درخانمها  - رحم محمول  Retroverted ،  فبروئيد impacted شده ، وصفحه آخر کارسينوم عنق رحم ميتواند سبب احتباس ادرار گردد.

    (b)  وظيفه  -  يورتريت گونوکوکسيک حاد در کارگر ها معمول است .

    (c)  محل زيست  - سنگ مثانه معمولاً در مناطق گرم زیادترمشاهـده ميشود.

      تـا ر يـخـچـه :- بعضاً تاريخچه ترضيض که سبب تمزق احليل ويا مثانه شده ، ويا تاريخچه ترضيض نخاع موجود ميباشد. همچنان بصورت مشابه ، اگر بعـد ازعمليه جراحی بالای عجان ، کيسه سفـن ، ويا سفلی بطن بوجود آمده باشد تشخيص احتباس Reflux Spasmodic  گذاشته ميشود.

 دريک کاهل دراحتباس ادرار؛ بايد در باره گونوری استجواب شود. در يورتريت حاد، احتباس ادرار معمولاً ازسبب انتشار مرض بطرف علوی دراحليل خلفی، وهمچنان از اثر پروستاتيت حاد وآبسی پروستاتيک ميباشد. در کاهل اگر تاريخچه يورتريت حاد موجود بود ، Stricture مد نظر باشد که سبب احتباس شده است.

 درعمر پيشرفته – تاريخچه دفعات ادرار شبانه ، و مشکلات درتبول ، وهمچنان زور زدن یا Straining که مانع جـريان ادرار ميشود برای ضخامه پروستات شکل  Senile وصفی ميباشد. اما ؛

 توقف آنی جريان ادرار ، و انتشار درد در نهايت قضيب وصف تشخيصی سنگ مثانه ميباشد .

 در واقعات پپيلومای مثانه ؛ در نزديکی ها وقـوع تاريخچه هيمتوريای بدون درد وصفی است.

  در احتباس ادرار از سبب التصاق سنگ در احليل ؛  تاريخچه توقـف آنی فعـل تبول ، قبل از حمله کوليک کليوی ويا مشاهده منظره کلينيکی سنگ مثانه موجود است. بعضی اوقات سنگ در احليل جس ميگردد. خصوصاً اکثراً  زيادتر در  Fossa navicularis  قابل جس ميباشد.

      معاينات فـزيکی :-

    معاينه  مثـانه - توسع مثانه بشکل يک پنديدگی بيضوی فقط درفـوق ارتفاق عانه، با تفتيش  و جس نمودن تشخيص ميگردد . در جس قـوام آن الاستيک ميباشد. در قرع اصميت دارد . آوردن فشار تقاضای ادرار را تحريک ميکند.

   معاينه احليل وقضيب - بخاطر تعين وموجوديت قيح ، تضيق ،  growth  ، Pinhole  ، وفيموزس اجرا گردد. 

    معاينه رکتال - بخاطر تشخيص Prostatitis ، آبسی پروستات ، سنگ ويا هايپر تروفی Senile  پروستات مهم وبا ارزش ميباشد که بايد مطلقاً اجرا گردد.

    معاينه  Vaginal درخانمها - بخاطر تشخيص وموجوديت  growth یا تومورحوصلی ، کانسر Cervix  ، فبروئيد impacted  شده ( التصاقی)، و رحم محمول  Retroverted ،  مهم بوده اجرا گردد.

    معاينه سيستـم عصبی و نخاعی – اگرکـدام سبب واضح که احتباس ادرار را بوجود آورده دريافت نگرديد،  Spine  بخاطر مرض  Pott’s معاينه گردد. عـدم موجوديت عکسه Ankle Jerks  و  Knee Jerks ، و عکسه  Argyll Robertson Pupil     بخاطر    Tabes dorsalis  ديده و جستجو گردد 

    مـعـايـنــه اخـتصـاصـی –

 زمانيکه احتباس ادرار بهبودی حاصل نمود قسميکه قبلاً شرح گرديده بخاطر تشخيص دقيق بايد معاينات وسيع اجرا گردد. تطبيق کتيتر Bougie  و يورتروسکوپی در واقعات  Stricture  ( يا تضيق احليل ) ، واخذ کليشه راديوگرافی ویا اولتراسوند درواقعات مشکوک سنگ های مثانه ، پروستاتيک ، و احليل ، و معاينات مايکروسکوپيک وکلچـر قيح از احليل بصورت روئتين بايد اجرا گردد.

تسلسل تبول

يک شخص نورمال در 24 ساعت  5  تا 6 مراتبه فعـل تبول را اجرا مينمايد. اگر اخـذ مقـدار مايع نسبت به نورمال زياد گردد ، دفعات تبول نيز زياد ميگردد ، که اينحالت يک حالت فزيولوژيکی است. ويا اينکه :

 •  مقـدار تشکل  ادرار زياد ميگردد ، مثلاً در مرض شکر ، و interstitial nephritis  مزمن.

 •  اگر تمام مقـدار ادرار نورمال باقي بماند ، اما تسلسل تبول زیاد باشد ، اسباب آنرا  حالات ذیل میسازد :

    1 - کليوی – مثلاً هر نوع Pyelitis ، سنگ ، T.B  ، وکليه متحرک .

   2  - حالبی - مثلاً سنگ ؛ به هر اندازه که موقعيت سنگ درحالب پائين ترگردد تعـداد دفعات تبول زياد ميگردد.

   3 – مثانه – مثلاً هـرنوع Cystitis ، سنگ ، حالات التهابی درحوصله ، مانند  Salpingitis ،  اپنديسيت ، ارتشاح ثانوی از سبب کارسينوم رحم يا رکتوم - انسداد ميخانيکی ازاثر توسعه نورمال تومور، مانند Ovarian Cyst ، فبروئيد ، ويا رحم  Retroverted.

   4  -  پروستاتيک – مثلاً Prostatitis ، ضخامه پروستات شکل  Senile ، ويا تومور های خبيثه پروستات .

    5  -  احليل - مثلاً التهاب احليل خلفی ازاثر گونوکوک ، سنگ ، Pinhole meatus  ، فيموزس ، Balanitis .

تحـقيـقـا ت

      در ارتباط تاريخچه قبلاً بحث شده. پرسان گردد که تسلسل از طرف روز زياد است ويا از طرف شب. ويا اينکه از طرف روز ويا شب کدام فرقی ندارد.

 تسلسل روزانه ، مخصوص سنگ بوده که علت آن تخريشی ميباشد که در وضعيت ايستاده  توسط سنگ بوجود ميآيد.

فـريکونسی شبانه ، در نزد اشخاص مسن ازاثر هايپرتروفی Senile  پروستات ميباشد. درحاليکه ؛

تساوی فـريکونسی ادرار از طرف روز و شب در Cystitis مشاهـده ميگردد.

 •  فريکونسی ادرار دریک شخص کاهـل جوان که کلچـر ادرار آن معـقـم ، و تعامل اسيدی داشته دارای قيح باشد ، تا وقتيکه با معاينات اضافی استثنا قـرار داده نه شده بايد که T.B کليه فکرگردد. سبب ديگر تسلسل تبول دریک شخص کاهـل جوان يورتريت خلفی شکل گونوکوکسيک بوده که اکثراً تاريخچه در تشخيص آن کمک ميکند.

 •  در يک شخص عمر متوسط –  بايد بطرف مرض Diabetes  فکرگردد ، که  3 پايه ( 3P ) آنرا خارج کردن مقدار زياد ادرار (یاPoly uria   ) ، و تشنگی بسيار زياد (یا Polydipsia ) ، و خوردن بسيار زياد غـذا (یا Polyphagia  ) تشکیل ميدهد.

 •   در اشخاص مسن  -  سبب معمولی تسلسل تبول را هايپر تروفی پروستات شکل   Senile ميسازد.

 معاينات فزيکی وتدقيقات اختصاصی - بخاطر رسيدن به تشخيص قطعی قبلاً روي آن مباحثه شده است.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 30نومبر 2013

منابع وموخذ 

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2-(U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

 3 -17- Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group The Essay

        Author is Altha Roberts Edgren.  Update on  14 / 8 / 2006

4- fig. of Ectopia Vesica from Alberto Sosa Olavarna2011

5- fig. of Urinary bladder from Wikimedia, Commons, the free media repository . Sept.2013

6- DOROLAND’S   ILLUSTRATED 27^th  Edition  medical dictionary . Pheladelphia:W.B.Saunder

7-Abdominal trauma fig  From Wikipedia, the free encyclopedia  5 september 2013