فصل21 معاینه آفات نخاع شوکی

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر  – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل 21

معاينه آفات نخاع شوکی

     تاریخچه - درارتباط درد های شکل کمربند (يا girdle pain ) پرسان شود. اگر موجود بود سويه آن تعين شود. اگر مريض بصورت واضح از درد های جذری شاکی بود مسيراستقامت درد پرسان شود.

ــ  درد جذری يا Root pain عرض اولی  و بسيار متبارز تومورهای Extramedullary بوده و پيشقدم فلج ميباشد

ــ درحاليکه سندروم کامپرشن کوردون {  مثلاً کرختی وکم حسی" يا Paresis " در limb سمت ماؤفه ، توأم با ضياع حسيت درد و حرارت در طرف ديگر - سندروم Brown – Sequard’s } در تومور های intra medullary  اولتر واقع ميشود. درد های جذری حتی موجود نبـوده ويا اگر باشد منظره مؤخر آن است. هريکی از اختلالات وظيفـوی مثانه نيز پرسان شود.

• اگر فلج ويا ضعيفی عضلات در زمان طفوليت بعـد از يک حمله بيماری حاد آغاز نمايد احتمالاً از اثر پوليومياليت حاد قـدامی ميباشد.

معاينات فـزيکی

   تفتيش :-

 قـدم زدن مريض مشاهـده گردد. بی موازنگی قـدم زدن درTabes ، وتومور های نخاعی وصفی ميباشد. در اينجا مريض با يک گام وسيع بلند ، که پای خود را از زمين بلند نموده وبعداً پاشنه پای آن به قـوت بالای زمين سـقـوط ميکند راه ميرود.

ــ اگرمريض Foot drop داشته باشد نیز با گام های بلند يا High Stepping قدم ميزند، مثلاً مريض زانوی خود را به يک درجه مبالغـوی بلند ميکند تا پنجه های پای خود را از زمين برداشته  وبلند نماید. همچنان ؛

• اگر در طرف ماؤفه کدام سؤشکل باشد، ویا تشوش درعضلات که به تحليل رفته باشد توجه شود. وهم بخاطرقرحات تروفيک وزخم بستر نيز پاليده شود.

     قدرت عضلی :-

 در پوليومياليت حاد قـدامی ، فعاليت تمام عضلات اطراف علـوی ، اطراف سفلی ، بطن و فقـرات بايد بخاطر ضعيفی ويا فلج تست گردد.

    حسیت تست گردد. در اینجا ضیاع حسی در پولیومیلیت حاد قـدامی واتروفی پیشرفته موجود نخواهـد بود زیرا که این امراض تنها حجرات قرن قدامی را ماؤف میسازد.

      عکسات :-

   Jerks ( يا تکان خوردن )، و عکسات ذيل تست گرديده و سويه فقـری آن تعين شود:

(a) عکسه عضله Biceps & Supinator Jerks  – درسويه C5 .

(b) عکسه Pronator jerks  – درسويه C6.

(c) عکسه Triceps  Jerks  – درسويه C7 . 

(d) عکسات بطن - از  D7 تا D12  .

(e) عکسه عضله Cremaster  – درسويه L2  . 

(f) عکسه زانو Knee jerks – درسويه L4 .

(g) عکسه عنق القدم Ankle jerk و Clonus  قدم – درسويه S1. 

(h) عکسه Plantar  – درسويه S2  ميباشد.

     درجه حرکات مفاصل Limb فلجی تعين گردد.   ستون فقـرات معاينه گردد ( فصل 18  ديده شود )

تحقيقات اختصاصی

     1- بذل قطنی :- 

( a ) سندروم Froin’s ؛ دراينجا مقدار پروتئين زياد بوده ، و مايع دماغی شوکی از اثر Engorgement وريدی ( وريد فوق العاده مملو و معوج ، موضعی احتقانی ، هايپرايمی است ) پايانتر از تضيق Spinal ، برنگ زرد کاهی روشن یا Xanthochromia  ميباشد.

  (b) تست Queckenstedt’s - بصورت نورمال ، همزمان وارد کردن فشار بالای هر دو وريد internal Jugular جريان مايع دماغی شوکی را دربين سوزن بذل قطنی زياد ميسازد. زيرا که باعث بلند رفتن فشار intracranial ميشود. اما در تومور های Spinal جريان آنقدر زياد نميشود.  

     2- مايلوگرافی  ( معاينه اکسريز با Lipiodol  ) :-  Lipiodol رقيق شده از طريق سوزن بذل نخاعی داخل کرده ميشود. ويا غليظ آن ( Heavy Lipiodol ) ازطريق بذل Cisterna داخل ميگردد. نقيصه مملويت يا Filling defect در محل انسدادی به مشاهده ميرسد. اگر از هر دو مسير استفاده گردد ، طول تومور تعين شده ميتواند. فلم مستقيم ( ايستاده )   آفت فقرات را نشان ميدهد(ش193). 

 3- عکس العمل های الکتريکی :- عضلات فـلجی در فصل آفات اعصاب محيطی ديده شود.

تشخـيـص

     پوليومياليت قـدامی ( فلج infantile )-

از اثرماؤفيت حجرات قرن قدامی نخاع شوکی بوجود آمده سبب آن ويروس ميباشد. در صفحه حاد آن ؛ توسط طبيب اهتمامات گرفته ميشود. در صفحه مزمن آن؛ طفل فلج ، ويا سؤشکل داشته که علت سؤشکل آن فلج ويا کانترکتور ميباشد.

- هرکدام يکی از گروپ عضلات ذیل مصاب شده ميتواند. خصوصاً گروپ عضلات شانه و بازو ، ويا گروپ عضلات حوصله و ران . همچنان گروپ عضلات  Spinal ، و بطن نيز مصاب ميشود.

- عموماً سؤاشکال ذيل ؛ مانند Talipes equinus ( مريض بالای انگشتان قدم خود راه ميرود بدون آنکه پاشنه پای آن زمين را تماس کند ، علت آن قبض پلانتار ميباشد )، سؤشکل قبض زانو ، Hip ، ومرفـق، وسؤشکل تقرب بازو، و سؤاشکال  Spinalمثلاً اسکوليوزس، لاردوزس وغيره با آن توأم ميباشد.

     تومور های Spinal  :-

 اينها تنها شامل تومور هايکه از کوردون منشه ميگيرد نه بوده ، بلکه شامل آنهايکه از خارج کورد منشه گرفته وبالای کورد فشار وارد می نمايد نيز ميباشد . بنابراين چنين تصنيف ميگردد:

  ( i ) خارج سحايايي Extradural ، 

  (ii) داخل سحايايي Intradural .

 دومی آن ميتواند که Extramedullary  ويا   intramedullary  باشد.

 • تومورهای Extradural ميتواند که از فقرات ، ديسک بين الفقری ( پرولپس Nucleus Pulposus )، سحايا « Meningioma »، و از انساج منظم مجاور" Lipoma "، و Fibroma و غيره منشه بگيرد. ويا امکان دارد که از خارج در ميان فورامين بين الفقری عبور نمايد. مثلاً نيوروفبروما ، سارکوم خلف پريتوان وغيره.

 • تومورهای ntradural Extramedullary ، حتی از سحايا " Meningioma " ويا از جذر عصبی خلفی "نيوروفبروما" منشه ميگيرد.  نادراً ، ميتواند که در اينجا آنجيوما ، گوما ، و توبرکلوما باشد. اخراج کردن اين پنديدگی ها با احيای مجدد تعقيب ميشود. حتی اگر برای ماه ها ويا سال ها موجود بوده باشد.

 • تومورهای intramedullary اکثراً گليوما ميباشد که خصوصيت ارتشاحی داشته لذا توسط جراحی خارج ساخته شده نميتواند. تومورهای  Ependymoma توموراست که کمترازمناصفه فوق الذکر ديده شده وسؤاشکال وعايي  که شامل بسترآن نيز ميباشد زيادتر از  % 4  را نميسازد.

     از نظر کلينيکی :- در حالات ذيل تومور Spinal مدنظر باشد.

(i) سندروم دخيل بودن جـذر.

(ii) سندروم Brown – Sequard’s. 

(iii) ضياع حسي و حرکی در سويه پائين آفت.

 • د ر  تومور های خارج  ميدولا –  اول  درد های جـذری تظاهر نموده و بعـداً توسط سـندروم  Brown – Sequard’s  تعقيب ميشود. { مثلاً فلج عضلی و ضياع شناخت  درک حسيت  درعين طرف « یا ipsilateral= same side » ، توأم با ضياع حسيت درد  و حرارت  در طرف مقابل  «  یا contralateral = opposite side » }.   درحاليکه :

• در تومور های intramedullary  - اول سندروم Brown – Sequard’s    ظاهر گرديده ، و درد های جـذری حتی موجود نـه بوده ويا منظره مؤخر آن ميباشد. بالآخره ، برعلاوه ضياع حسی وحرکی دو طرفه در پائين سويه آفت ، دراينجا فلج معصره های مثانه و  رکتوم نيز موجود ميباشد. 

•  تشخيص آن توسط بذل قطنی ( سندروم Froin’s  و تست Queckenstedt’s ) و راديوگرافی - فلم مستقیم  و مايلوگرافی ( که دراینجـا Filling defect در ناحيه انسدادی دیده میشود)، و همچنان  CT.Scan،  MRI   و   Gammacamera تثبيت شده ميتواند.

  موقعيت آفت ازنظر کلينيکی ، با مشاهدات ذيل تعين شده ميتواند:

(i) توزيع و پیشرفت ضعيفی ويا فلج درعضله.

(ii) تـغـيــر عکسات .

(iii) سويه تشوشات حسی ؛ و راديولوجيکی توسط تطبيق Lipiodol  چنانچه قبلاً ذکر شده است.

 • زمانيکه علايم کامپرشن نخاع شوکی توأم با ماؤفيت فقره موجود باشد درصورتيکه اگر ارتباطات اناتوميکی ذيل را بين کوردون وفقره بـدانـيــم موضعی ساختن و موقعیت آن بصورت واضح آشکار ميگردد.

 ــ  در ناحيه رقبی ؛ عدد يک همرای فقره جمع گردد مثلاً از مقابل فقره 4  جذر 5 نشئت ميکند 

یعنی (  5 = 1 + 4 ).

 ــ  موقعيت در ناحيه ظهری ؛ همرای 5 فقره علوی عدد 2 جمع گردد ، و عدد 3 همرای فقره ششم تا دهم جمع گردد ، و از فقره يازدهم در مقابل فقره سوم و از فقره دوازدهم در مقابل سگمنت اول عجزی کورد قرار دارد.

 • اگريک مريض بخاطر ضعیفی ولاغری یاWasting عضلات مراجعه نموده ، برعلاوه که به ماؤفيت مفصل مجاورتوجه میشود قضايای ذيل نیزمدنظرباشد :

     (a) ضعيفی عضلی و تشوشات حسی ، که محدود يا منحصر به توزيع هرکدام يکی از عصب اختصاصی ميباشد ، بايد که آفت همان عصب فکر شود.

     (b) زمانيکه Paresis ( کرختی يا فلج خفيف ) عضلات و ضياع حسی ، مربوط به توزيع هر يکی از اعصاب که شناخته شده است نباشد ، بايد که توجه به ضفيره  ويا نخاع شوکی شده و رسيدگی شود.

 • در آفات کورد ، ميتواند يک قطعه ويا يک سگمنت تشوش یا اِشکال ( Traced ) پيدا کند ، اين شکل تشوشات عضلی ، حسی و عکسوی بوده ، که در پائين از ناحيه ماؤفه ميباشد. لاکن در فوق آن همه چيز نورمال است.

    (c) فلج منتشر( Scattered ) عضلات، بدون ضياع حسی، دلالت به پوليومياليت حاد قـدامی و اتروفی عضلی پيشرفته يا Progressive مينمايد.

    (d) Myopathy ( ياهرنوع مرض عضلی ) نیـز توأم با تحليل عضلات بدون تشوشات حسی بوده ، و از اتروفی پيشرفته عضلی ، بوسيله عـدم موجوديت Fibrillary twitching ( رعشه ظريف بندل عضلی ) و عکس العمل استحالوی يا  degeneration تشخيص تفريقی ميشود.

اصطلاحات پلان اناتومیکی  یا   Body Planes :-

 دریک جسم مثلاً زمانیکه  MRI یا CT  ویا کلیشه از فقرات اخذ میگردد و یا زوایای یک جسم مثلاً زاویه عنق فخذ تعین میشود همیشه اصطلاح مستوی ویا پلان تذکر میرود. لذا دانستن آن مهم میباشد. در اینجا نوع پلان به رسم توجه شود

پلان  Coronal  - پلان یا مستوی است که یک جسم را ازمرکز آن به دو قسمت قدامی وقسمت خلفی تقسیم میکند. مثلاً بدن از انسان ، جسم فخـذ ، عظم رضفه وغیره .

پلان Sagittal   - پلان یا مستوی است که یک جسم را ازمرکز آن به دو قسمت جنبی طرف راست، و طرف چپ  تقسیم میکند.

 پلان  Transverse  -  پلان یا مستوی است که یک جسم را ازمرکز آن به دو قسمت علوی وقسمت سفلی تقسیم میکند. بنام پلان افقی ، پلان مستعرض ، پلان محوری یا Axial plane هم یاد میشود.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر4 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

 3 –Academic Dictionaries and Encyclopedias  2000 – 2013

 4 - CD ROM   ILLUSTRATED  LECTURE  NOTES  ON  TROPICA   MEDICINE

 5 -  fig.Prolapsed Disc(Slipped Disc) Health.from  Patient .co. uk  2012

6 – Gaenslen’s  test  foto from fotosearch.com  2013

7 - Gaenslen’s test foto from hughston.com  2013

8 – Anatomical term of  location   from  Wikipedia. Org.

/

10 - Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER)  1998 -  2008

11 - Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of September 23,   2008

12 - (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update :     20 October    2008)

13 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg,      March, 13, 2007

14- Springer Link Date –      December 2007

15- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El     2005

17- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke :   2003

18- South Warwickshire PCT(2005).Algorithm for management of leg ulcer.  2005