فصل28 معاینه انف وسینوس قرب الانفی

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

تست پاستور 222 تست Transillumination 222

Epistaxis 223 امپاايمی جوف Maxillary  223

تقیحات سینوس جبهی  223 - پوليپـوزس223

( با معذرت فصل 27 معاینه گوش یا اذن .  بعد از فصل اول درج گردیده  برای مطالعه آن

در ستون طرف راست یه شماره  (2) 2012 ویا در آخردر زیر درپیامهای گذشته  کلیک کنید )

فصل28 

معاينه انف و سينوس قرب الانفی

     1- مسدوديت انف :- ميتواند يکطرفه ويا دو طرفه باشد. بندش يکطرفه معمولاً از اثر جسم اجنبی، هايپرتروفی قرينات (يا  Turbinal) سفلی ، پوليپ ، انحراف حجاب انف ويا growth بوجود میآيد در حاليکه بندش دو طرفه از سبب ادينوئيد ها ، الرژی انفی ، رينيت هايپرتروفيک مزمن ، پوليپ های بزرگ Antrochoanal و فيبروسارکومای انفی بلعـومی بو جود ميآيد. حالت آخری در جوانان پيدا شده وتوأم با  رعاف ميباشد.

     2- افرازات – افرازات شفاف بيرنگ يا Watery  توأم با عطسه های متواتر وصف تپيک الرژی انفی ميباشد.

 • افـرازات قيحی انفی عموماً در سينوزيت ها ديده ميشود. بايد ياد آور شد که دراطفال ؛ افرازات خون آلود قيحی يکطرفه عموماً سبب آن جسم اجنبی ميباشد. همچنان بعضاً ميتواند که از سبب دفتری انفی باشد.

     3- رعاف Epistaxis :- ميتواند که خفيف ويا شديد باشد. دراطفال ؛ اکثراً از سبب ادينوئيـد بوجود ميآيد. تقـرحات ساحه کوچک ( تشخيص تفريقی ديده شود ) نيز سبب عمده آنرا ميسازد. بعضی اوقات از سبب پوليپوزس ميباشد.

 دراشخاص مسن ؛ رعاف يکطرفه ميتواند که ازسبب آفات خبيثه و همچنان احتمال دارد که از سبب اسباب عمومی مثلاً فرط فشار خون ، و هيموفيليا باشد.

     4- سردردی :- بصورت قاعـده عمومی بايد خاطرنشان ساخت که : 

 • سردردی ناحيه جبهی دلالت به انتان سينوس های گروپ قـدامی مينمايد (مثلاً انتان Maxillary Antrum ، سينوس جبهی ، حجرات قـدامی ومتوسط اتموئيدال). در حاليکه ؛ 

 • سردردی های قـفـوی با امراض سينوس گروپ خلفی توأم ميباشد ( مثلاً حجرات اتموئيدال خلفی وسينوس سفينوئيدال ). 

 • سردردی که از سبب انتان سينوس جبهی يا Frontal بوجود ميآيد وصفی بوده ، و خصوصيت آن اينست که سردردی از طرف صبح شروع نموده و تقريباً درظهر ويا نيمه روز به اوج خود ميرسد . بعد ازآن به تدريج بطرف شام کم شده ميرود و بعـداً مريض از درد رهايي می يابد.

    5- تشوشات بوی :- Cacosmia يا احساس بوی بد توسط مريض وصف اختصاصی امپاايميای جوفMaxillary ميباشد. Anosmia يا ازبين رفتن احساس بوی ، سبب آن ميتواند که انسداد انفی باشد. در رينيت اتروفيک با وجود که مريض بوی را احساس نميکند واحساس بوی را از دست داده اما معاينه کننده بوی بد آنرا احساس ميکند. Parosmia يا رد کردن احساس بوی ، و Hyperosmia يا فرط احساس بوی ويا موجوديت آن بصورت هستيری ميباشد.

معاينات موضعی

     1- تفـتـيـش و جـس :-

 انـف بخاطر هرنوع تغير شکل ، قرحه و پنديدگی معاينه گردد. مشاهده گردد که آيا پل ارتباط  ( يا  Bridge ) انفی از سبب کدام زخم ويا امراض تحت فشار بوده ويا انحراف نموده است؟ Tip يا زروه انفی ميتواند که توسط Rhinophyma – Strawberry nose  بزرگ ، ويا توسط قـرحه Lupus  به يک وسعت زياد تخريب گرديده باشد. اگر حجاب غضروفی انف بطور قابل ملاحظه انحراف نموده باشد ديده ميشود که کنار Columella غضروف quadrilateral  بصورت مرئي بيجا شده است.  همچنان به حرکات Ala nasi ( جناح انفی ) توجه گردد که اگر کدام بندش موجود باشد در زمان شهيق کولپس ميکند.

    2- رينوسکوپی قـدامی -

 تفتيش اجواف انفی ازطريق Nares ( مجرای قدامی انف) بوده ، که اول بصورت مستقيم ، و بعداً به کمک اسپيکولوم انفی اجرا ميشود. بايد توسط آئينه پيشانی یا مؤلد نور درمجرا روشنی کافی انعکاس داده شود

a - به مقصد تفتيش مستقيم ، اگر زروه انف خفيف بطرف بالا خم کرده شود. دهليز ، ناحيه قدامی، حجاب انف، و Turbinal (يا قرينات ) سفلی آماده ديد ميشود. نقطه های نذفی درساحه کوچک اگر باشد بسيار به آسانی نسبت به استعمال اسپيکولوم ديده شده ميتواند. زيرا که Blade اسپيکولوم اين ساحه را مشکوک ميسازد.

ش Mucosal hypertrophy of the rightش inferior turbinate with total airway obstruction(fig copy ofMedscape) ش       ضخامه مخاطی قرین سفلی طرف راست توأم با بندش کامل مجرای هوایی انف

ش Normal-sized right inferior turbinate with a moderate inferior septal deflection ش         اندازه نورمال قرین سفلی طرف راست توأم با انحراف معتدل حجاب سفلی

بعضاً ديده شده که پوليپوزس دهليز را کاملاً مسدود نموده است.

   b - معمولاً از اسپيکولوم انفی نوع Thudichum’s استفاده گرديده ، وهمرای دست چپ گرفته ميشود. دست راست برای کارهای ديگر آزاد گذاشته شده، وسامان طوری گرفته شود که Spring آن توسط انگشتان شهادت ومتوسط کنترول شده بتواند. مشاهده گردد که آيا :

  (i)  رنگ غشای مخاطی ، سرخ گلابی است ( نورمال است)، سرخ روشن است ( مثلاً در رينيت حاد )، خاسف و اذيماوی است ( مثلاً در الرژی )، ويا سفيد گلابی است (مثلاً در کمخونی ).

 (ii)   آيا حجاب انف از خط متوسط انحراف نموده ويا مانند مهميز يا Spur عظمی ويا غضروفی بوده که در امتداد سرحد علوی عظم Vomer ادامه پيدا نموده است.

 (iii)   آيا کدام ساحه کوچک واريکوزيتی وجود دارد. (iv) آيا پوليپ موجوداست ؟

 (v) آيا قرينات يا Turbinal کدام هايپرتروفی دارد . قرينات سفلی و نهايت قدامی قرينات متوسط ديده شده ميتواند ، لاکن علوی مجرا هميشه ديده شده نه ميتواند. هايپرتروفی نهايات قـدامی قرينات اکثراً با پوليپ مغالطه ميشود ، بخاطر تشخيص تفريقی نقاط ذيل مهم ميباشد :

 • قـریـن ( Turbinal) هايپرتروفيک ؛ قوام آن معتدل Firm  ، مغزلی يا Fleshy  و احمراری بوده با تماس دادن پروب حرکت نــه ميکند

 • درحاليکه پوليپوزس خاکستری زرد مايل ، Translucent و صیقلی بوده ، توسط تماس پروب حرکت کرده ميتواند ، وهمچنان پروب به تمام اطرف پوليپ گذشتانده شده ميتواند.  لاکن در انسداد مجرا که از اثر هايپرتروفوئيد جدار وحشی باشد گذشتانده شده نميتواند.

   استعمال ضد احتقان ( Decongestant ):-

 اگرغشای مخاطی قرينات سفلی بسيار پنديده باشد، تطبيق محلول % 25 کوکائين همرای ادرينالين تقريباً تقبض وعايي و انستيزی موضعی را بوجود آورده که بزودترين فرصت معاينه جوف انفی را آسان ميسازد. در الرژی انفی ؛ بعـوض آنکه مجرای انفی باز گردد غشای مخاطی بطور قابل ملاحظه انقباض ( Shrinks ) مینمايد. در هايپرتروفی قدامی Turbinal سفلی انف ، تغير بسيار خفيف ديده ميشود ، درحاليکه به نسبت از بين رفتن احتقان غشای مخاطی ، پوليپوزس ثابت باقی مانده وبسيار برجسته ميگردد. Meatus  متوسط در تحت قرينات معاينه گردد

• اگر ديده شد که قيح از مياتوس متوسط خارج ميگردد، دلالت به تقيحی شدن سينوس های گروپ قدامی مينمايد

• در حاليکه قيح در Olfactory cleft ، که يک درز يا چاک بين قرين متوسط وحجاب است. خصوصيت تقيحات سينوس گروپ خلفی ميباشد.

     تست پاستور :-

 مريض بوضعيت مستقيم بوده قيح از مياتوس متوسط خشک وپاک گردد

• اگر فـوراً دوباره ظاهـر گرديد ، دلالت به آن ميکند که قيح از سينوس Frontal ميآيد

• اگر قيح بعـد از 15 تا 20 دقيقه دوباره ظاهر گرديد احتمالاً قيح از Ethmoid cells  قدامی ويا متوسط ميآيد

• اگرتنها قيح در وقتی ظاهر گرديد که رأس طوری خم گردد که رخسار سمت ماؤفه بلند ترين موقعيت را داشته باشد ، يقيناً قيح از  Maxillary Antrum  ميآيد.

     3- رينوسکوپی خلفی :-

 معاينه خلف انف بوده ، توسط آئينه که در عقب لهات يا Uvula ، وشراءلحنک جا داده شده اجرا ميگردد. مريض دهن خود را باز نمايد و زبان بوسيله اسپاتولا فشار داده شود. بعـد از آن آئينه رينوسکوپيک خلفی گرم ساخته شود، تا از تراکم رطوبت وغبار جلوگيری شود، وبعـداً در عقب لهات گذشتانده شده وحرکت داده شود تا سقف انفی بلعـومی ، کنار خلفی حجاب انفی ، نهايت خلفی علوی ، قرينات سفلی ومتوسط ، و فوحه نفير استاخی ديده شود. خصوصاً بخاطر موجوديت ادينوئيد ويا ابنورماليتی های ديگر در اين ناحيه مثلاً بخاطر پوليپ های Antrochoanal ،  فيبروسارکوما ، و اپيتيليوما تفتيش گردد.

     4- جــــــس نمودن اجواف خلفی انف ( فصل25 ص 209  ديده شود ).

   5- معاينه همرای رينوفارنگوسکوپ –

 اين سامان مشابه ساختمان يک Cystoscope کوچک بوده در زمانيکه اگر رينوسکوپی خلفی مؤفقانه اجرا نگردد برای معاينه ناحیه خلفی انف از آن استفاده بعمل ميآيد. اگر دراينجا کدام مشکلی در کتيترايزيشن نفيراستاخی موجود باشد داخل کردن اين سامان در Nostril ديگر بخاطر موضعی ساختن حقيقی فـوحه نفير استاخی کمک کننده بوده تا کتيتر استاخی به آسانی داخل کرده شده بتواند.

   6- تست Transillumination –

مريض در اطاق تاريک باشد. هرنوع پليت دندان اگر باشد دورگرديده و چراغ دستی در دهن داخل کرده شود. بايد در قسمت وسط محکم گرفته شده و درمقابل حنک فشار داده شود. از مريض سوال شود که لب های خود را بسته نمايد . روشنی بطرف بالا

عبور نموده و درجه Transillumination هر دو سمت با هم   مقايسه شود . خصوصاً مشاهده شود که آيا قوس هلالی جوف حجاج موجود است؟ آيا نور در Fornix سفلی منضمه ، و هم در حدقه ها گذشته و آنرا روشن ساخته است ؟  زمانيکه چشمهای مريض توسط جفن  يا پلک چشم پت گردد آيا مريض گردش نور را بطرف بالا ، و قطع شدن آنرا کشف ميتواند ؟ آيا احساس نور در هر دو چشم عين چيز است؟. اگر در Maxillary Antrum قيح موجود باشد ويا  غشای مخاطی پنديده باشد ، ويا جدارعـظم ضخیم باشد ، رخسار سمت ماؤفه

. ش216-تستTransillumination آنتروم مگزیلری. به (ش B) ناحیه تاریک طرف راست  که ماؤف است، وبه(شA) ناحیه Crescent یا هلالی سفلی جوف حجاج یا infra - orbital  طرف ، که نورمال است توجه شود

 تاريک باقی مانده و قوس هلالی يا  Crescent سفلی جوف حجاج غايب ميباشد.همچنان زمانيکه چراغ دستی در مقابل سطح خارجی Maxilla گذاشته شود ميتواند که اول  Transillumination در سمت نورمال ، وبعداً در سمت ماؤفه تست ، و هم تنوير يا  illumination حنک از طريق دهن مشاهده ومقايسه شود.

   7- معاينات راديولوجيکی :-

 اخذ فلم راديوگرافی بوضعيت های مختلف ازرأس، اکثراً در تشخيص تقيح، ويا در growth سينوس های  Paranasal کمک زياد مينمايد.

    8- بذل استکشافی :- 

در تحت انستيزی موضعی ، از طريق جدار وحشی Meatus سفلی در اتصال يک ثلث قدامی با دوثلث خلفی ، ودر ناحيه علوی آن فقط در تحت اتصال Turbinal سفلی در جايکه عظم هميشه دراينجا نازک ترين قسمت آن ميباشد اجرا ميگردد. تروکار وکنول بصورت افقی محکم گرفته شده وبصورت منحرف بطرف خلف ووحشی داخل کرده ميشود. تروکار خارج گردد وسورنج در کنول گذاشته شود.  جوف يا  Antrum همرای محلول انتی سپتيک لواژ گرديده ومايع  لواژ از نظر فزيکی ، سايتولوجيکی وبکتريولوجيکی معاينه گردد.

تشخيص تفريقی

    رعــا ف Epistaxis  : -  

تقريباً در % 90  واقعات رعاف ؛ نقطه نذفی در منظره  قدامی سفلی حجاب غضروفی انف، تقريباً به فاصله چارم حصه يک انچ از دهليز يا  Vistibule ، و به عين زمان از فرش انف يا Little area  موقعيت دارد. در اينجا اکثراً خطوط اوعيه واريکوزی ديده ميشود. همچنان رعاف ميتواند که از نواحی ديگر انف منشه بگيرد که علت آنرا ترضيض ، احتقان ، تقرح ، پوليپ ها ، وتمزق شريان  Atheromatous ميسازد

• اگر رعاف در نزد اشخاص مسن موجود باشد بايد که بطرف آفات خبيثه داخل جوف انفی توجه نمود. زيرا که در اشخاص مسن اشتباه خباثت ميرود

• بعضی اوقات رعاف زنگ خطر برای مرض هيموفيلی و فرط فشار خون ميباشد.

    امپاايمی جوف فک عـلوی یا Maxillary :-  

در اينجا هميشه افرازات و بندش متناوب يکطرفه موجود ميباشد. وجع بوسيله قرع در بالای Antrum  تحريک ميگردد. در رينوسکوپي قدامی ديده خواهـد شد که قيح از بالای قـرين سفلی جريان دارد. تست پاستور ، Transillumination ، و راديوگرافيک برای رسيدن به تشخيص بسيار مهم ميباشد. درآخر بذل استکشافی ميتواند  اجرا گردد.

     تقيحات سينوس جبهی ( Frontal ):-  

اکثراً با  امپاايمی جوف Maxillary توأم ميباشد سبب سردردی های وصفی گرديده که در تاريخچه بيان شده است. وجع در بالای سينوس علامه مهم آن ميباشد.

     اجسام اجنبی :-

بعضاً اشيا مثلاً دانه نخود ، موره دکمه وغيره توسط اطفال در انف داخل کرده ميشود. افرازات قيحی يکطرفه ، بعضی اوقات خوندار دلالت به جسم احنبی مينمايد. يکمقدار بندش انفی يکطرفه نيز موجود ميباشد.

      پوليپـوزس :-

 شکايت عمده آن بندش انف ميباشد. در معاينات رينوسکوپی ؛ ديده ميشود که يک جسم نرم Semitransparent يا نيمه انتقالی شعاع ، برنگ سفيد آبی مايل ، جوف انف را مملو نموده است. توسط پروب ميتوان آنرا حرکت داد وهم پروب را بـه تمام اطراف کتله ميتوان گذشتاند . اما دريکواقعه ضخاموی قرين سفلی امکان ندارد.

پوليپ Antrochoanal يک پوليپ است که از داخل Maxillary antrum خارج گردیده و بطرف خلف در Choana خلفی ، و انفی بلعـومی پيش ميرود. اگر انگشت در عقب شراءالحنک تيله گردد بسیار بخوبی واضح کشف میگردد.

 اگر بطور قابل ملاحظه بزرگ شده باشد ، از طريق دهـن میتواند ديده شود که در عقب شراءالحنک قرار دارد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر4 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 - - Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

 3- stracture of ear Fig from ©Northwestern University publication

 4- turbinate fig from emedicine.medescap.com   2013

 5- Acute coalescent mastoiditis with a Bezold abscess.fig of {(Medscape)Copy © 1994-2012 by WebMD LLC}

2006