فصل16معاینه آفات ترضیضی قحف

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

مطالب فصل 16 معاینه آفات ترضيضی قحـف کسرفص قدامی قحف156 و161 Black Eye   157 کسر قاعده قحف 161

کسر فص متوسط قحف161 کسر فص خلفی قحفی 162 Cerebral Concussion  162 تخرشيت دماغی 162 Cerebral Compression 162

تشخيص تفريقی بين انذفه  Middle meningeal  و Subdural  162 تعين سمت آفت در  انذفه  Middle meningeal  163 بقایای ترضیضات قحفی 163

فصل 16

معاينه آفات ترضيضی قحـف

     مقدمه :- اگرمريض بحالت غير شعـوری باشد جريان حادثه از کسانيکه واقعه را ديده مکملاً اخذ گردد. لاکن نادراً يک تاريخچه دقيق بدست آمده ميتواند. اکر فاصله بين تصادم و وقوع ضياع شعـور ومدت ضياع شعـور فهميده شده بتواند ، به ارزيابی ماهيت تروما ، کمک بهتر شده ميتواند.

  • اگر ضياع شعـور دفعتاً بعـد از تروما پيدا شده وتعند نمايد دلالت به ماؤفيت دماغ بصورت مقـدم نموده ، وتوسط کامپرشن ثانوی ادامه پيدا مينمايد (مثلاً درهيموراژی Subdural ).

  • اگر مريض حالت شعـوری خود را دوباره بدست آورده ( صفحه بهبود يا Lucid interval )، لاکن دوباره به کوما برود دلالت به آفت اوعيه  Middle meningeal ميکند.( مثلاً در هيموراژی Extradural ).

  •     ياد فـراموشی بعـد تروما (يا Post Traumatic Amnesia ( PTA ، يک رهنمايي خوب درارزيابی شدت ماؤفيت رأس بوده ، وعبارت از فاصله زمانی بين ماؤفيت رأس و پيدا شدن شعـور وحافظه دوباره ميباشد. PTA دوباره بعـد از پيدا شدن حالت شعـوری معمولاً برای يک مدتی دوام نموده ، و با سوالات از مريض ، که چقـدر وقت بعـد از تصادم چيزی بخاطرنداشته ( Out بوده) بهترارزيابی شده ميتواند.

 • اگرضیاع شعـور نداشته ؛ و PTA  ویا اعراض و علایم بعد از  Concussion کمتر از نیم ساعت باشد ميتواند که ماؤفيت بقسم خفيف يا Slight عطف گردد ، و

 • اگر ضیاع شعور کمتر از یک دقیقه باشد؛ ویا PTA  ؛ ویا اعراض وعلایم بعـداز  Concussion زیادتر از نیم ساعت دوام نماید ، لاکن کمتر از 24 ساعت باشد متوسط يا Moderate بوده ، و

 • اگر ضیاع شعـور زیادتر از یک دقیقه باشد ؛ ویا PTA زیادتر از 24 ساعت دوام نماید( Retrograde and antegrade )؛ و اعراض وعلایم بعـداز  Concussion تا 7 روز باشد شديد Severe ؛ واگر زيادتر از يک هفته باشد بسيار وخيم Very Serious ميباشد.

   •    ياد فراموشی ترضيضی استحالوی يا وخيم ياRetrograde Traumatic Amnesia ( RTA) ؛ از دست دادن حافظه حتی قبل از وقوع تصادم بوده، فـلهذا نسبت به PTA مؤثقيت آن کم است. عدم موجوديت ضیاع شعور هميشه حالت وخيم را مستثنی نميسازد. تاريخچه استفراق ويا حمله اختلاج آنی واشتدادی ( Fits )، اگر موجود باشد بايد درج معاينات گردد. بايد دانست که استفراق اکثراً علامه احيای مجدد از شوک دماغی يا Cerebral Concussion ميباشد. 

      زمانيکه يک مريض بحالت ضياع شعـوری ويا کوما آورده ميشود ، طبيب تصميم ميگيرد که آيا سبب ضياع شعـور ترضيض رأس است و يا کدام علت  ديگر ( مثلاً  الـکـول ، سکته ناقص یا Apoplexy ، يوريمي ، کومای ديابتيک ، تسمم خاندان ترياک وغيره ) ، و بعـداً ماؤفيت دماغ دوام نموده است. بنابراين ؛

ــ سوابق مريضی و صحی آن استجواب شود. مثلاً از ديابت ، فرط فشار خون ، امراض کليوی ، ويا عادت اخذ الـکـول ويا اوپيوم. همچنان آيا کدام تاريخچه اختلال دماغی (يا Fits )، ويا سردردی داشته است ؟

• اعراض اساسی ذیل درحالت موجوده چک وکنترول گردد:

ــ افسردگی و دلتنگی Depression   - گیچی  Dizziness-    خواب آلودگی Drowsinesss  - خواب زیاد  Excess sleep - خستگی  Fatique -    احساس مغشوشیت یا گیچی Feel “in fog” -   احساس بطی و سنگینی Feel “slowed down” - سردردی Headach - تخرشیت irritability  - پرابلم حافظه Memory problems - دلبدی  Nausea - عصبانیت Nervousness - حس سوزنک زدن Tingling - کرختی Numbness - موازنه فقیر Poor balance -  تمرکز فکری فـقـیـر Poor concentration - طنین صدا درگوش  Ringing inEars  - غمگینی Sadness  - حساسیت در مقابل روشنی Sensitive to light – حساسیت در مقابل سروصدا  Sensitivity to noise -  مشکلات خواب رفتن Trouble falling a sleep - استفراق Vomiting

معاينه فـزيکی

     مريض کاملاً برهنه گردد. اولتر از همه بصورت مطلق چند دقيقه تفتيش شود. اگر جلد مشعـر رأس ( Scalp )، خون ميداد عاجلاً کنترول گردد. زيرا که انذفه رأس نادراً خود آن توقف ميکند. سبب آن تثبيت جدار اوعيه همرای Fibrous Stroma جلد رأس ميباشد ، واز اين لحاظ جلد رأس از تقبض نورمال اوعيه جلوگيری ميکند. همچنان مشاهده گردد که طرق هـوايي آن کافی است. اگرنميتواند خوب تنفس نمايد ، زبان آن بايد بطرف بيرون کشیده شود. اگر استفراق داشت ، بايد روی آن به يکطرف دور داده شود تا از انشاق مواد استفراقی وخون جلوگيری شود.

 • در هيموراژی Middle meningeal، ميتواند که صرعه نوع Jacksonian ( اختلاج يکطرفه يا Unilateral Fits) مشاهده گردد که اختلاج آن از انگشتان ويا از پنجه ها ، ويا ساعـد ، يا Leg يکطرف ، ويا وجه يکطرف شروع نموده که مربوط به ناحيه تخريشی در قشر دماغ ميباشد.

 •  در انذفه Superior Longitudinal Sinus  یا سينوس طويله علوی ؛ معمولاً  تشوش دو طرفه ميباشد.

ــ درعدم موجوديت اين فوريات به نقاط ذيل توجه گردد :

     1- وضعيت :-

 مشاهده گردد که آيا مريض بقسم شُل يا Flaccid قرار داشته وتوأم با فک استرخايي است؟ (مثلاً در حالت وخيم )، ويا به پهلو تاب وپيچ ميخورد واحساس تألم مينمايد؟.

 ( این يک علامه مناسب ، تخرشيت دماغی ،  يا Afavourable Sign ،  Cerebral irritation ميباشد ) .

      2- عمق ضياع شعـوری Dept of  Unconsciousness :-

  • اگر مريض شعـور نـدارد. عمق آن با بکار بردن فشار بالای عصب  Supra - Orbital ، ويا تيله کردن زاويه فک با قـوت بطرف قـدام و ملاحظه تظاهر زجرت در وجه يا  Facial expression تعين ميگردد.

  •  در Unconsciousness  مکمل- عکسه قرنيه از بين ميرود. مريض با هيچ نوع تنبه دردناک ، مثلاً دروخذه نمودن نهايت انگشتان بيدار و متهيج نه شده ، وعـدم اقتدار ادرار و تغـوط نزد آن موجود ميباشد. اندازه حالت شعـوری بسيار مهم بوده ، وبه ارتباط آن از کلمات مبهم مثل Semicoma  ويا Stupper بايد اجتناب شود و وصف ساده عکس العمل بايد مشاهده گردد که آيا او توقيع زمان ومکان دارد  ؟   آيا به سولات جواب صحيح ميدهد وخصوصاً به دستوراطاعت عمل ميکند   ؟   آيا درجه های مختلف ازعکس العمل درمقابل تنبه دردناک وجود دارد  ؟  مثلاً :

    دردرجه اول آن  –  تنبه را با يک کوشش متناسب وموزون يا Co-ordinated دفع ميکند.

    دردرجه دوم آن  –  خرخر وناله های ساده يا Simple grunt  دارد.

    دردرجه سوم   –  حالت عکسوی خارج از تاثير دماغ يا decerebrate pusturing ميباشد. اساس آن بايد طوری تنظيم گردد که مربوط بحالت شعـوری مريض باشد. اين روش برای دريافت نتايج تغيرات بعـدی وآينده که واقع ميگردد کمک کننده خواهد بود. علاوه براين ؛ ماؤفيت حالت شعـوری ميتواند ازاثر کامپرشن باشد.

     3- چشـم ها :-

 آيا انذفه تحت منضمه موجود است   ؟  اگر باشد علامه کسر Anterior Cranial Fossa ( ACF ) بوده و از ماؤفيت موضعی ويا"  Black Eye "با توجه به نقاط ذيل تفريق گردد.

      در  کـسـر فص قـدامی قحـفـی یا  ACF :- 

    a) کبودی ( Ecchymosis ) بعـدتر ، عموماً بعـد از 24 ساعت انکشاف مينمايد.

    b) اولاً در جفـن سفلی (يا Lower Eyelid ) از اثر ثقلت ، وبعـداً در جفـن علوی ظاهر ميگردد.

    c) نظر به اتصال که با Orbital Fascia دارد بـه  کنار چشم محدود گرديده  و به اطراف چشم انتشار نميکند.

     d) انذفه تحت منضمه بوده و با منضمه حرکت نميتواند.

    e) بطرف قرنيه تبارز نموده وحدود خلفی آن ديده شده نميتواند. زيرا که انذفه از خلف چشم ميآيد

     f) رنگ آن آبی ارغـوانی Bluish Purple ميباشد.

     g) اذيمای منضمه موجود است.

     h) در انذفه شديد کتلوی ، کره عين ، Eye - ball  بطرف قـدام تيله گرديده وتحرکيت خود را از دست ميدهد.

     در" Black Eye "يا ماؤفيت موضعی :-

   a) اکيموز بسيار به زودی بعـد از ترضیض ظاهر ميگردد.

   b) دراينجا علايم ترضيض موضعی در اطراف چشم  موجود است.

   c) انذفه ميتواند در رخسار ، پيشانی (يا Fore head ) ويا به جوانب انف انتشار نمايد.

   d) چنانچه خونريزی درمنضمه است لذا ميتواند با منضمه حرکت نمايد.

   e)  حدود خلفی آن ديده شده ميتواند.

    f) رنگ آن سرخ ارغوانی Reddish Purple  ميباشد.

     حـدقـه  يا Pupils   :-

• درشاک دماغی (Cerebral Concussion )– حدقه خفيف متوسع و مساوی بوده ، درمقابل نورعکس العمل نشان ميدهد.

• درفشاردماغی (Cerebral Compression )– حدقه های Hutchinson’s ميتواند مشاهده شود مثلاً 

  a) در صفحه اول ، حدقه سمت طرف ماؤفه از اثر تخريش عصب Oculomotor تقبض نموده ، و حدقه طرف ديگر نورمال باقی ميماند. 

  b) در صفحه دوم ، حدقه سمت طرف ماؤفه از اثر فلج عصب Oculomotor توسع نموده ، در حاليکه حدقه سمت طرف ديگر تقبض مينمايد. زيرا که عصب طرف ديگر تخرشی ميشود؛ و بالآخره ؛ 

  c) درصفحه سوم حدقه های هر دوطرف متوسع گرديده وثابت ( Fixed ) ميشود( ش 158)، در مقابل نورعکس  العمل نشان نميدهد. متوسع وثابت بودن هـر دو حدقه علامه وخامت ( grave Sign ) ميباشد.

 • اگر درمشاهده، دفعه اول ديده شد که حدقه های مريض متوسع گرديده است دراينحالت امکان دارد که آفت Optic Nerve ويا mydriasis تروماتيک ( توسع شديد حدقه ) موجود باشد .

 • 3P’s  مثلاً Pin point (یا حدقه متقبض نقطوی ) ثابت ، Pyrexia (یا حرارت بلند) و Paralysis  یا فلج ، وصف اختصاصی هيموراژی در کسور Pontine ( Pons ) ميباشد.

    4- انذفه انفی ، گوش ويا دهـن  :-

  يک علامه کسر قاعـده قحـف بوده ، لاکن ميتواند که از اثر تمزق اقسام رخوه نيز بوجود آيد. اگرانذفه بسيار وافر وخون بسيار رقيق به قسم خون آبچه ، از سبب رقيق شدن همرای مايع دماغی شوکی ، ويا اگر همرای نسج يا ماده دماغی Brain mater  مخلوط باشد ، تشخيص کسر غير قابل سوال ميگردد.

 •  هيموراژی های انفی درکسر Anterior Fossa  واقع گرديده درحاليکه هيموراژی گوش ويا از دهن دلالت به کسر Middle Cranial Fossa ميکند. احتمال دارد مريض خون بلع شده را استفراق نمايد.

• اگر کسر در Fossa خلفی عقب Foramen magnum باشد ، لکه های Ecchymosis در مدت 3 تا 4 روز  در نزديک نهايت نتوی مستوئيد تظاهر می نمايد. که بنام Battle Sign ياد ميشود.

      5- نبض وفشار خون :– 

  در صفحه شاک دماغی یا Concussion ، نبض سريع ، خيطی وضعيف گرديده وفشار خون سقـوط مينمايد. با بلند رفتن فشار داخل قحفی ؛ نبض بطی یا Slow  و مملو Bounding (Cerebral typ) گرديده و فشار خون بلند ميرود. اين يکحالت معاوضوی بوده که دوران کوشش مينمايد تا دوران اساسی دماغی را حفظ نمايد.

  • بالآخره ؛ زمانيکه حالت معاوضوی به ناکامی منجر شده و دوران دماغی ناکافی شود نبض دوباره سريع وخيطی گرديده وفشار خون سقوط ميکند.

 ـ بنابراين، نبض سريع درمريضانيکه ضياع شعوری عميق دارند خبر ( يا heralds ) تهديد به مرگ ميرود.

    6) تـنـفــس :- 

  در Concussion ؛ تنفس بطی وسطحی يا Shallow  گرديده ، و در بلند رفتن فشار داخل قحفی ؛ بطی و عميق ميشود ، نظم يا rhythm تنفس غيرمنظم گرديده واکثراً نوع Cheynestokes [1]   ميشود (ص336){ اين تنفس متصف است به Waxing & Waning ( یا عمیق شدن وسطحی شدن ) تدریجی ، ريتم عمق تنفسی ، توأم با وقـوع توقـف تنفسی یا Apnea تکراری ومتناوب ، که خصوصاً در حالت کوما ديده شده و از اثر مصاب شدن مراکز عصبی بوجود ميآيد }.

 • اگرتنفس Stertorous باشد، علت آن انسداد طرق هوايي بوده که از اثر استرخای شراءالحنک يا Soft palate  و افتيدن زبان به عقب بوجود ميآيد.(دراين نوع تنفس صدای آواز خرخر يا Snoring موجود بوده، لب و رخسار به داخل وخارج درهرتنفس پرش ياحرکت ميکند). انزار آن وخيم بوده ، زيرا که دلالت به تزايد کامپرشن Bulbar مينمايد.

      7- حرارت :-

 حرارت در Concussion هميشه پايانتر از نورمال ميباشد. در هيموراژی Intra Cranial  حرارت اکثراً از 101ºF بلند تر ميرود. گاهگاهی فرق يک تا دو درجه حرارت بين هر دو جوانب عضويت ميتواند دريافت گردد که درسمت طرف فلج شده بلند ترميباشد ( و بنام علامه  Horsley’s  ياد ميشود).  در هيموراژی Pontine حرارت اکثراً  تا   108ºF  بلند ميرود.

    8- قدرت Limbs و عکسات :-

 ديده شود که آیا Limbs حرکات بنفسهِ دارد ؟ طرف فلجی بدون حرکت ميباشد. اگر تحرکيت بنفسهِ دريافت نگرديد ، به تاثيرات که از اثر تنبه دردناک بوجود ميآيد توجه شود. وقتيکه بازو ويا Leg توسط معاينه کننده بلند گرديده وبعـداً اجازه سقوط بدهد ، عضو فلجی مانند يک کنده چوب  سنگين يا وزمين پايان افتيده سقوط ميکند { عکسات در ص 168  ديده شود}. از دست دادن کنترول معصره نيز انزار وخيم ميباشد.

      9- شخی عنق  Rigidity of the Neck  :-

 در انذفه تحت عنکبوتيه يا Subarachnoid – خون سبب تخريش سحايا گرديده ، شخی عنق و تب را مانند مننجايتس بوجود ميآورد.

• شخی عنق همچنان در کسر مخلوعه فقـرات رقبی نيز بوجود آمده ، لاکن در اينجا   تب موجود نــه ميباشد.

      10- اعصاب قحفی Cranial  :-

 مريضان که حالت ضياع شعـوری دارند يکـتعـداد کم آنها ميتواند معاينه گردد.

 • موجوديت انحراف چشم يا ( Strabismus ) Squint  دلالت به ماؤفيت عصب سوم ، چارم ، ويا ششم مينمايد. لاکن از اينکه کدام آن بصورت خاص مصاب گرديده گفتن آن ناممکن است .

 • موجودیت کاهش ميزابه انفی الشفـوی ( یا Nasolabial Furrow و مشاهـده پرش مبالغـوی رخسار بطرف داخل وخارج درطرف سمت فلجی دلالت به ماؤفيت عصب هفتم مينمايد. اگر تنبه دردناک ، مثلاً فشار بالای عصب Supra - Orbital وارد گردد سبب تظاهر زجرت در وجه ( يا چملک کردن Screwing ) در سمت ماؤفه نمی شود.

      11- تظاهرات ديگر سیستم عصبی مرکزی یا CNS  :-

  صرعه نوع جکسونين شواهـدی از آفت نصف کره دماغی ميباشد.

 • بی موازنگی يا Ataxia وحرکات ریتمیک سریع غیرارادی کره عين بشکل افقی،عمودی یا دورانی(Nystagmus) منظره کلينيکی آفت Cerebellar بوده ، فلهذا عطف توجه به Posterior Fossa  گردد.

 • آفت دماغ متوسط Primary Mid Brain ، سبب توسع حدقه وDecereberate Rigidity ( D.R ) { يا  شخی خارج دماغی } ميشود.  D.R  ؛ از اثر ماؤفیت پارت علوی ساقه دماغ بوجود آمده و تظاهرات آن قرار ذيل ميباشد :

ــ مريض بحالت بسط وشخ قرار داشته بازوی آن از شانه تدور انسی دارد ، مرفق آن بسط دارد ، ومکبه است ، مفاصل بين سلامی های انگشتان قبض بوده ومفصل ميتاکارپوفلانجيل بسط ميباشد. مفصل حوصله و زانو بحالت بسط بوده ومفصل عنق القدم وپنجه های پای قبض ميباشد.

معاينه رأس

     زمانيکه معاينه مکمل ايجاب نمايد ، بايد که موی رأس مريض تراش وپاک گردد . اگر کدام زخم کوچک کشف گرديد مشاهده شود که آيا اين روزنه يا gapes دلالت به انقسام Galea Aponeurotica ( G.A ) ميکند.{ G.A ساختمان اپونيوروتيک جلد مشعر رأس بوده که از ناحيه جبهی تا قـفـوی را پوشانيده است } وضعيت آن و ارتباط آن در ساحه قشری تحتانی با دماغ تعين گردد.  بخاطر آنکه احتمالاً آيا دماغ ماؤف گرديده است دقيق توجه شود . مشاهده گردد که آيا کسر فشرده يا Depressed  شده در عمق زخم موجود است. دراطفال ؛ ميتواند که کسر فشرده ساده باشد. لاکن درکاهل ميتواند که کسر مرکب بدون تغيرشکل باشد. بعضی اوقات هيماتوم نظر به اينکه مرکز آن نرم و محيط آن ( به نسبت علقه نمودن خون ) سخت ميشود کسر فشرده را تقليد مينمايد.

 • اگر با وارد کردن فشار بالای چوکات آن فرورفتگی حاصل گردد دلالت به هيماتوم ميکند.

 • اگر هردو حالت " کسر وهيماتوم" با هم يکجا( Co - Exist) موجود باشد ، تفريق آن بدون اخذ راديوگرافی ناممکن است. زمانيکه اگر هيماتوم موجود باشد بايد توجه گردد که آيا :

   (i) در ساحه بالای يک عظم قـفـوی محدود وتثبيت است؟ ( مثلاً درنوع تحت سمحاقی Sub pericranial ). 

  (ii)  ويا در محدوده دورتر وسعت داشته لاکن در داخل با تماس Aponeurosis محدود باقی مانده است ( مثلاً درنوع Sub Aponeurotica ).

  (iii) ويا بصورت سطحی موقعيت داشته  و با Scalp حرکت ميکند ( مثلاً در نوع تحت الجلدی Sub Cutaneous ).

      در هيموراژی Middle meningeal بعضی اوقات درناحيه صدغی يا Temporal پنديدگی فوق العاده بزرگ لمس ميگردد ، که سبب آن بيرون آمدن خون ازميان کسر قحـف بوده که در تحت عضله Temporal تجمع مينمايد.

 •  در جـروحات مزمن رأس تحـقـيـقـات بايد قسمکه در تحقيقات تومور مشکوک داخل قحفی مناقشه شده اجرا گردد. کسر فشرده سابقه ، ويا Subdural Cyst ميتواند که تومور داخل قحفی را تقليد نمايد.

معاينات عمومی

      معاينه بدن مريض بخاطر جروحات ديگر ، بسيار مهم بوده زيرا مريضانيکه ضياع شعـور دارند از موجوديت زخم های ديگر گفته نميتواند.

    1) اطراف علوی ، وسفلی ، و فقرات بخاطر کسر معاينه گردد.

    2)  در معاينه بطن ، خصوصاً اگر شخی ، و تغير اصميت یا Shifting dullness ، کندی وتنبلی يا Slugish ويا عدم موجوديت آواز معايي ، ويا محو اصميت کبدی موجود باشد ، دلالت به ماؤفيت احشای ميان خالی  Hollow Viscera و هيموراژی داخلی مينمايد. همچنان بطن بخاطر متوسع شدن مثانه نيز ديده شود.

    3) معاينه صدری بخاطر موجوديت کسر اضلاع ، امفزيم جراحی ، هيموتوراکس وپنموتوراکس اجرا گردد.

      معاينات تکراری :-

 بصورت قوی نميتوان به تکرار معاينات اساسی اهميت داد. زيرا که ، حالت کلينيکی مريض اکثراً به سرعت تغير ميخورد. در اينجا خصوصاً علايم کامپرشن دماغی مهم بوده مشاهده وتوجه گردد ، چنانچه اگر از سبب هيموراژی  Middle meningeal باشد ايجاب جراحی عاجل را ميکند.

تحقيقات اختصاصی

       Lumbar Puncture  :-

 بذل نخاعی قطنی بسيار به دقت اجرا گردد. زيرا در کامپرشن Cerebral هميشه خطر  Pressure - Cone ( فتق دماغی از سبب فرط فشار بالای کتله دماغی ) موجود بوده که توسط impact  یا قید شدن Medulla  در  Foramen magnum ، زمانيکه مايع دماغی شوکی دريناژ ميشود تشکل مينمايد. فشار مايع دماغی شوکی در مانومتر مشاهده گردد. در کامپرشن Cerebral نسبت به حالت نورماال بصورت ثابت بلندتر ميباشد.

• مشاهده گردد که آيا خون در مايع دماغی شوکی موجود است ؟   با موجوديت خون درمايع دماغی شوکی تشخيص هيموراژی Sub arachnoid وضع ميگردد.

 •  در هيموراژی های Subdural ميتواند که فشار ، نورمال ويا پايان باشد ، وهم پروتئين به مقـدار بلند باشد.

      اکسـريز :-

 فلم راديوگرافی وقتی اخذ گردد که حالت مريض قناعت بخش باشد. اما از نقطه نظر تداوی اخذ کليشه راديوگرافی بصورت عاجل ، از مريض که آورده شده اساسی نيست. در حقيقت حرکت دادن رأس مريض به وضعيت های مختلف به مقصد اخذ راديوگرافی زيان آور ميباشد. بآنهم ، اگر اشتباه هيموراژی  Middle meningeal موجود باشد درکليشه راديوگرافی معلومات مفيد حاصل شده ميتواند. کسر يکطرفه که ميزابه شريانی را عبور نموده ، اغـلباً دلالت به جای ومحل تمزق اوعيه ميکند. در پهلوی کليشه قدامی خلفی ، وجنبی ، اخذ مناظر Stereoscopic (تخنیک مختلف آن وجود دارد ) قحف یا Skull درموضعی ساختن حقيقی کسرکمک به سزايي مينمايد.  درکسر Depressed شده کليشه بايد که بصورت مماسی يا  Tangentially اخذ گرديده تا مقـدار Depression معـلوم گردد.

      آنجيوگرافی Carotid  :-

 درتشخيص واقعات مشکوک اکثراً کمک کننده ميباشد. تکنيک شامل است به زرق ماده  ( 10 ml.of 35% Diodone) Dye  در شريان Common Carotid ، که فـوراً با اخذ کليشه تعقيب ميگردد. زمانيکه مريض بعـد از اجرای Burr holing در واقعات هيموراژی Subdural وآفت مقدم دماغ بهبودی حاصل نه نمايد آنجيوگرافی بسيار مهم بوده وآنرا رَد مينمايد. همچنان درهيموراژی Subdural تحت الحاد ومزمن نيز با ارزش ميباشد.

   Burr Hole استکشافی  :-

 اکثراً در واقعات مشکوک قحف بخاطر تشخيص اجرا ميگردد. اين فـوحه ها در نقاط اجرا ميگردد که توسط علايم نيورولوژيکی جای آن تعين شده و همرای Trephine بشکل ديسک جدا ساخته ميشود. فلهذا اگر ابنورمالتی دريافت شده نتواند ديسک دوباره جابجا شده ميتواند.

      E.E.G :- با اجرای اين عمليه در ساحه که هيموراژی است قطع شدن فعاليت کشف شده ميتواند.

      Echo - Encephalography:- اين عمليه محل خط متوسط دماغ را نشان ميدهد. در هيماتوم Subdural بسيار کمک کننده نيست ، زیرا تقریباً مناصفه واقعات دوطرفه بوده وتغير خط متوسط Midline Shift موجود نميباشد.

     Ventriculography :- نيز در تشخيص هيماتوم  Subdural مزمن کمک ميکند.

      Brain Scan:-  خصوصاً در تشخيص هيماتوم  Subdural مزمن ، مهم بوده وبا ارزش است.

        تــدقـیـقــات CT :-  

  •   قبل ازاجرای CT ، نقاط ذیل بخاطر رفع تشویش مریض برای آن فهمانده شود.

    CT  چیست  ؟  CT یک دستگاه اشعه ایکس بوده که متشکل ازیک دهلیز تونل مانند میباشد که در آن استوانه مؤلد شعاع ( Röntgenbuis ) و وسیله اندازه گیری جا داده شده است. به کمک پرتو اشعه ایکس حتی به ضخامت ملی مترازاطراف بدن اندازه گرفته شده میتواند که این بنام Scan یاد میشود. این حقیقت توسط کمپیوتر معلوم ومستقیماً بقسم فوتوگراف نشان داده میشود.این چنین Scan  بصورت دقیق در ناحیه مربوطه ، شکل ، ساختمان ، و موقعیت انساج را که چطور وچه قسم در داخل ارگان که تحت تدقیق است قرار دارد نشان میدهد.  این تدقیقات کاملاً بدون درد میباشد.

تحقیقات چـقـدر وقـت را دربـرمیگـیـرد ؟  مدت تدقیق مربوط به تعداد فوتو میباشد. برعلاوه آن بعد از اشعه ایکس برای اخذ تصویرمدت کوتاه یا کم ضرورت است. اکثراً 10 تا 30 دقیقه را دربرمیگیرد.

تدقیق چطور ادامه پیدا میکند؟ دراطاق تدقیق مریض بالای میز متحرک خوابیده وقسمت ازبدن آن که تحت تدقیق است توسط میز متحرک در تونل مدور که در دستگاه  CT-Scanner است داخل میشود(بشکل ذیل  ش159). در دستگاه یک استوانه Röntgen جاداده شده که از یکطرف بطرف دیگرمحیط دایروی دور خورده وازحاشیه وزوایای مختلف دیگرفلم اخذ مینماید و مریض صدای دستگاه را می شنود. جریان هرفلم بعدی، وعملکرد Scan و میز متحرک خارج از اطاق تدقیق تعقیب میگردد. معاینه کننده مریض را در تونل مدور ماشین نگهداشته ونتیجه آزمایش را دریافت می نماید. احیاناً اگرمریض پرابلم پیدا نموده وچیزی بگوید معاینه کننده از طریق مایکرافون آنرا می شنود.درزمان اخذ کلیشه درثانیه که چطور استوانه Röntgen و وسیله اندازه گیری دستگاه دور میخورد مریض آوازهای آنرا می شنود وباید که آرام وبدون حرکت بوده تا اشتباه رخ ندهد.

بخاطر تدقیق دماغ باید رأس کاملاً غیرمتحرک آرام باشد.

بخاطرتدقیق صدرویا بطن چند شهیق وزفیراجرا نموده وبعداً تاحد ممکنه تاوقتیکه کلیشه اخذ گردد نفس خود را قید نماید. بخاطر اخذ تصویر بهتردرصورت ضرورت قبلاً ویا در جریان تدقیق ماده کثیفه Contrast ازطریق ورید داده میشود.

ماده کثیفه ( Contrast) :- بخاطر آنکه احتمالاً  دادن ماده کثیفه ضرورت خواهد شد باید که مریض غذای ثقیل اخذ نه نموده وهمچنان غذای آخری قبل از تدقیق را نیز کم اخذ نماید.

سوالات بخاطر مواد کثیفه رادیولوژی ؟ مانند ادویه های دیگرحساسیت آنی نیزدر مقابل ماده  Contrast تصادف میکند. چانس زیادتر نزد اشخاصی است که در مقابل بعضی چیز های دیگر حساسیت دارند مانند اگزیما ، استما، فـرط حساسیت وامثال آن. لـذا در مقابل لست ذیل مریض جواب داده وبه معاینه کننده قبلاً بدهـد.

  1- آیا شما درمقابل ماده کثیفه Contrast حساسیت دارید ؟

  2 - آیا پرابلم شدید قلبی دارید؟

  3 آیا پرابلم شدید ریوی دارید؟

  4- آیا پرابلم وظیفه کلیوی دارید؟

  5- آیا مرض Kahler و Waldenström دارید؟

  6- آیا استما دارید؟

  7- آیا مرض شکر دارید ؟ 

  8- آیا الرژی دارید ؟ اگر دارید درمقابل چه ؟ مثلاً در مقابل گل

  9- آیا کدام ادویه اخـذ میکنید ؟

   M R I - درترضیضات حاد ارزش محـدود داشته ، اما درواقعات تحت الحاد ونقیصه های غیر واضح وترضیضات منتشر اگزون وکانتوزیون های کوچک پرانشیم نسبت به CT ارزش کمکی خود را دارد.

تصنيف ترضيضات رأس

     1- ترضيض جلد مشعـر رأس يا Scalp :- ميتواند ترضیض باز ويا  کند باشد. مثلاً هيماتوم تحت الجلدی و Subaponeurotic   ،  و Subpericranial (تحت سمحاق) . تشخيص تفريقی در تکست ديده شود.

      2- ترضيض قـبه (یا Fault ) قحـف:- کسور ساده ، و مرکب ( Compound )، کسور خطی Fissured و فشرده شده ( به شمول کسر Pond - Shaped يا شکل مختصر وخفيف آن در طفل نوزاد ).

      3- کسر قاعـده قحف Fracture of the Base of the Skull :- کسر فص قدامی ، متوسط ، و خلفی قحف.

      4- ترضيض محتويات دماغی   :-

   (A) ترضيض دماغ ( اولی يا Primary آن )- عبارتند از :  

   ـ  شاک دماغی يا Cerebral Concussion    

   ـ  کوفته شدگی دماغی يا Cerebral Contusion ، و 

   ـ   تمزق دماغی يا Cerebral Laceration  ميباشد.

   (B) آفات که بصورت ثانوی بالای دماغ تاثير مینماید – شامل حالات ذيل ميباشد :

  1) پنديدگی دماغی يا Brain swelling - اينحالت از بقايای غيرقابل اجتناب مَکروسکوپيک آفت دماغ ميباشد. اذيمای دماغی ويا هم احتقان وريدی ميتواند که پندیدگی دماغی را بوجود بيآورد.

  2) هيموراژی داخل قحفی - ميتواند در خود Brain ويا در سطح آن بوجود آيد.

  هيموراژی  Subarachnoid که از اثر کانتوزيون دماغی پيدا ميشود بايد به قسم ماؤفيت اولی بررسی گردد.

 هيموراژی Subdural  و Extradural - يک هيموراژی تپيک سطحی بوده ، و بقسم يک وتيره ثانوی پيشرفت می نمايد. کامپرشن دماغی را بوجود آورده و مداخله عاجل جراحی را ايجاب ميکند.

   3)  انتان داخل قحفی – تمام آن از سبب بقايای جروحات باز ميباشد. اوستيومياليت ميتواند که بعـد از ترضيضات کند به تعقيب منتن شدن خون علقه شده Subpericranial بوجود آيد وبنام تومور Pott’s Puffy ياد ميشود.

(C)  جروحات اعصاب قحفی ميتواند که از اثر Traction  ترضيضی ، ويا کامپرشن بوجود آيد.

تشخيص تفريقی

      کسر قاعـده قحف :- دو منظره عمده آن عبارت است از :

   1) خارج شدن محتويات قحـف ؛ مثلاً  خون ، مايع دماغی شوکی ، ويا نسج دماغی . و

   2) ماؤفيت اعصاب قحـفی.

      کسر فص قـدامی قحف Fracture of the Anterior Cranial Fossa :-

 در اينجا فـرار محتويات قحفی از طريق انف ( درکسر Cribri Form Plate ) ودر جوف حجاج ( اگر سقف Orbital مصاب شده باشد ) بوقوع مي پيوندد. احتمالاً اعصاب که مصاب ميگردند عبارتند از:

ــ  عصب اول ، سوم ، و چارم ، و  انقسام يا شعبه اول عصب پنجم  و اعصاب ششم قحـفی ، اما ؛

ــ  عصب دوم قحـفی معمولاً رهايي يافته و مصاب نميشود.

      کسر فص متوسط قحف  Fracture of the Middle Cranial Fossa :-

 در اينجا محتويات قحفی از طريق گوش ، ودهن فرار ميکند. اگر سينوس های انفی مصاب شده باشد هيموراژی انفی ميتواند موجود باشد. معمولاً عصب هفتم قحفی ، اما بعضاً عصب هشتم قحفی نيز مصاب ميشود.

      کسر فص خلفی قحفی :- 

دراينجا Extravasation (يا انتشار خارجی ) دموی درخلف نتوی مستوئيد ويا در تحت نتوی قفـوی واقع ميگردد. اعصاب نهم، دهم ، ويازدهم گاهگاهی درناحيه ثقبه Jugular مصاب ميشود وعصب دوازدهم عموماً از حادثه فرار نموده وتوسط Buttress (يک ساختمان شمع مانند است) عظمی قوی محافظت ميگردد.

ترضيض دماغی 

      شاک دماغی يا Cerebral Concussion :-

 يک حالت ترضيضی خفيف نسج دماغی بوده که فـوراً بعـداز ترضيض واقع ميشود. مريض برای يک مدت کوتاه شعـور خود را ازدست داده و با احيای مجدد مکمل تعقيب ميشود. ( گيچی يا Stupor طولانی ويا عميق اگر باشد بدين مفهوم است که بعضی چيز ها زيادتر نسبت به Concussion خالص ميباشد ).

   نبض Quickens یا سريع ، وحجم آن خیطی بوده، تنفس آن زود زود و سطحی است. حرارت پايانتر از نورمال است. عضلات نرم و شُل يا Flaccid است. فشار خون پايان است.

      Concussion با حالات ذيل تعقيب ميشود:

    (i) ريکوری ( اگر ترضيض خفيف باشد )، مريض يکبار ويا دوبار استفراق می نمايد.

    (ii) تخريش دماغی ( اگر ترضيض متوسط باشد )،   ويا

    (iii)  Cerebral Compression ( اگر ترضيض شديد باشد ) همراه با  Lucid interval (وقفه نورمال) ، ويا  بدون  آن.

      تخرشيت دماغی يا Cerebral irritation –

 تقريباً سه روز بعـد از ترضيض پيدا شده و سبب آن اذيمای دماغی ميباشد. مريض حالت شعـوری داشته لاکن به محيط خود علاقه نمی گيرد. مريض اکثراً ترجيح ميدهد که در بستر تاب وپيچ بخورد ( به يک حالت قبض ). از روشنی خود را دور نموده ( Photo phobia دارد ) و چشمان خود را بسته مينمايد ، و اگر کوشش گردد که چشم های آن باز کرده شود مقاومت مينمايد. همچنان ملول و متهيج بوده و اکثراً خشن و مخرش ميباشد. ريکوری ظاهراً مکمل بوده ، لاکن دربعضی واقعات سردردی ، تخرشيت ،  افسردگی Depression ، ويا تشوش وعـدم تمرکز فکری (یا  Lack of Concentration ) دوام مينمايد.

      Cerebral Compression :-

 مريض بعـد ازنارامی و بيقراری ، به حالت ضياع شعـوری عميق داخل ميگردد ( نميتواند متهيج يا بيدار شود ) ، وجه آن احمراری بوده و رخسار آن با تنفس حرکت ( يا Flap ) ميکند. نبض آن بطی و محدود ميشود. تنفس آن بطی و عميق بوده ، و اکثراً با صدای خرخر  و يا Stertorous همراه ميباشد. حرارت آن نا مساوی بوده در سمت فلجی بلند ميباشد. عضلات بازوی طرف مقابل و پای آن تقلصات يا کانترکشن ناهمگون را نشان ميدهد ، لاکن بعـدازآن فلج  نرم يا Flaccid جای آنرا ميگيرد. حدقه سمت ماؤفه بعداز کانترکشن اساسی و مختصر توسع مينمايد. درمقابل نور عکس العمل ناچيز دارد ، درصفحه آخری حدقه های هردو چشم زياد متوسع گرديده و Fixed ميشود. در مقابل نور عکس العمل نشان نميدهد.

 • در ترضيضات قحف ؛  Compression دماغی ، عموماً از اثر هيموراژی ، حتی در Extradural ( در انذفه  Middle meningeal ) ويا Subdural بوجود ميآيد. دريک واقعه تپيک انذفه  Middle meningeal  سه صفحه ديده ميشود.

   (i) صفحه Concussion يا شاک ابتدايي.

   (ii)  صفحه بين دو حمله يا Lucid interval . و

   (iii) صفحه Compression دماغی که در 24 ساعت آغاز ميکند.

تشخيص تفريقی بين انذفه Subdural  و  Middle meningeal 

      1- وقوعات :- بايد بخاطرداشت که انذفه  Middle meningeal  نسبت به  Subdural کمتر اتفاق ميافتد.

      2- شيوع :- در انذفه Middle meningeal اعراض کامپرشن نسبت به انذفه Subdural بعدتر تظاهر مينمايد.

      3- صفحه بين دو حمله :- در انذفه  Middle meningeal بعـد ازصفحه Concussion، يک دورۀ ديده ميشود که مریض روش نورمال دارد . اين دوره بنام صفحه Lucid interval ياد شده وبعداً توسط کومای عميق تعقيب ميشود. در زمان وقفه بين دو حمله ، Dura mater به تدریج از قحف توسط تجمع خون که از اثر ماؤف شدن اوعيه بوجود ميآيد جدا گرديده ، لاکن فشار داخل قحفی به نسبت بيجا شدن مايع دماغی شوکی درکانال نخاعی درحدود نورمال باقی می ماند. اما در انذفه  Subdural ، تجمع خون بسيار بزودی صورت گرفته وکدام موقع یا وقتی باقی نمی ماند تا معاوضه جای آنرا بگيرد. فلهذا در اينحالت کدام صفحه Lucid interval  ديده نــه ميشود.

     4- پيشرفت فلج يا March of Paralysis :- در انذفه  Middle meningeal ، فلج در وجه شروع ، بعـداً بازو را مصاب نموده ، وبطرف Leg پيشرفت مينمايد. زيرا که فشار اولاً درناحيه سفلی ساحه  Rolandic area تاثير و پيشرفت نموده ، وبعـداً بطرف علوی وسعت پيدا می نمايد (ش160).

  • در واقعات انذفه  Subdural چنين نظم   وترتيب مشاهـده نمي شود.

      5- اگر خون در مايع دماغی شوکی موجود باشد ، دلالت به  انذفه  Subdural می نمايد.

      6- اکسريز - فلم راديوگرافی قحفی اکثراً خط کسری را که ميزابه شريانی  Middle meningeal را عبور نموده واضح ميسازد. درحاليکه انذفه  Subdural بدون کدام وقـوع کسر بوجود آمده ميتواند.

تعين سمت آفت در انذفه  Middle meningeal 

      1- گرچه محل ماؤفيت دماغ هميشه مربوط به ناحيه مضروبه قحف ويا Bruising  (يا کوبيده شدن ) عضله Temporal است ، مگر لازم است خاطر نشان گردد حالات وجود دارد که بقسم Contrecoup شناخته شده که دراينجا ساحه ماؤفه دماغی بعـوض اينکه در ناحيه مضروبه باشد ، برعکس درسمت مقابل ناحيه مضروبه ديده ميشود . ( علت آن وزش ضربه در زاويه مقابل قطرمیباشد ) 

   2- حدقه سمت طرف ماؤفه اول تقبض نموده ، وبعـداً متوسع شده  Fixed  ميگردد.

    3- فلج در سمت مقابل آفت واقع ميشود.

       4- حرارت عموماً در عضو فلجی بلندتر میباشد.

      انــزار :-

هيچ نوع ترضيض قحفی نه بايد آنقـدر جزئي و ناچيز شمرده شود که ازآن اغفال گردد ، وهم از ترضيضات شديد قحفی نه بايد از زندگی مايوس و نا اميد شد.( هيپوکرات)

بقـايـای ترضيضات قحـفـی

بقايای ترضيضات قحفی ؛ ميتواند که از سبب کسور فشرده شده ، ندبه ويا التصاقات Meninges ، اجتماع سيستيک Meninges ، والتهاب باشد. اينها عبارتند از :  سردردی دوامدار ، بيخوابی يا insomnia ، discharge مايع دماغی شوکی وآمدن خون از انف ويا گوش ، هيموراژی intracranial ، و انتان مثلاً اوستيومياليت  ، ميننجايتس ، انسيفاليت وغيره. صرعه بعـد تروما ، تشوشات ميتابوليک مثلاً  يوريميا ، ديابت بيمزه ، Depletion آب وغيره. امبوليزم شحمی ، فستول شکل Carotico - Cavernous وغيره.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر6 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

 3 –Academic Dictionaries and Encyclopedias  2000 - 2013

 /

5 - Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008

6 - Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of September 23, 2008

7 - (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

8 - National Cancer Institute U.S. National Institute  of Health 21-8-2007

9 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg, March, 13, 2007

10- Springer Link Date – December 2007

11- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke : 2003

/

ک

---

[1] -   تنفس  Chynestokes– یک تنفس غیرنورمال بوده متصف است به تغیرات متناوب Apnea و  تنفس سریع یا Tachypnea، و عمیق . سیکل تنفسی آهسته ، وسطحی آغازنموده، بصورت غیر نورمال سریع و عمیق میشود. بعـداً تنفس به تدریج آهسته تر وسطحی تر گردیده ، قبل ازآنکه سیکل تکرارشود با Apnea ( توقف تنفسی ) از 10 تا  20 ثانیه تعقیب میگردد. هردوره میتواند که از 45 ثانیه تا 3 دقیقه اختتام یابد.