اساسات و
رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی شامل
تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
|
تست Shifting
dullness
تست Hydatid Trill
Riedel’s Lobe
هيپاتيت آميبيک و آبسي
Suppurative
Pylephlebitis
Suppurative Cholangitis
Gumma
of the Liver
سيست هايداتيک
کارسينوم کبدی
سارکومای ميلانو تيک کبد
سيـروزس کـبدی
کيـسه صفـرا
آبسي Sub
phrenic
تثقب تحت الحاد قرحه پپتيک
کارسينوم پایلور وزاویه کبدی
توبرکلوز هايپر تروفيک
تومور فوق الکلیوی
Epigastric Hernia
تضیق هایپرتروفیک ولادی پایلور
|
- سیست کاذب پانقراص
سارکومای خلف پريتوان
طحال
Splenic Aneamia
(Banti’s)
Heamolytic Jaundice
Essential
hrombocytopenic Purpura
ليوکيميا
فتق سره وی
incisional Hernia
تومور Desmoid
سيست ميزانتير
لمف ادينيت خلف پريتوان
سارکوم خلف پريتوان
Appendicular Lump
TB هايپرپلاستيک ايليوسيکل
|
کارسينوم سيکوم
Typhlitis
و Pretyphlitis آميبيک
تغلف
اسکاریدوز (تجمع اسکریس)
Crohn’s disease
اکتينومايکوزس سيکوم و ....
شیت ایلیوپسواس - آبسی
آبسی بارد ايليوپسوواس
- Un ascended Kidney
Retained
Testis
URACHAL CYST
مثانه (توسع آن)
رحم وملحقات آن
نفیر وتخمدان- Salpingitis
تمزق حمل نفيری
تومور وسيست تخمدانها
آبسي حوصلي
کارسینومannular
Diverticulitis
|
فصل 37 بخش 1
معاینه کتـله بطنـی
ABDOMINAL LUMP
تاريخچه :- در فصل2 معاينه پنديدگی ، وفصل بطن36 مزمن ، و فصل تدقيقات طرق بولی ديده شود.
تفتيش :- ازنظر وضع ظاهری ، آيا مريض لاغر است ، يرقانی
است و ياکمخونی وغيره دارد ؟ علاوه بر مناظر
کلينيکی پنديگی ، که درفصل های قبلی ازآن تذکر بعمل آمده دراینجا به نکات ذيل
نيزتوجه شود :
1 – حالت جلد که تومور را پوشانيده :- آيا جلد کش
شده است ، احمراری است ، درخشان وصیقلی است ، و يا صباغی
است؟ آيا اَورده معـوج وپنديده
موجود است ويا نيست ؟
|
ش 272 - بطن توسط 2 خط
عرضانی و 2 خط طولانی بـه 9 قسمت تقسيم
ميگردد . خط عرضانی فوقانی يا Trans Pyloric
Line از قسمت مناصفه بين زيل
خنجری وسره عبور داده شود ، و خط عرضانی تحتانی يا ، Transtubercular
Line در سويه حدبه های iliac Crest
که تقريباً 2 انچ در خلف شوک
حرقفی قدامی علوی قرار دارد ، وخط عمودی يا Vertical Line در هر دو جوانب از قسمت نقطه
متوسط ، بين شوک حرقفی قدامی علوی وارتفاق عانه رسم ميگردد. نواحی
عبارتند از : 1- ناحيه هايپو کاندريوم راست .
2- اپيگاستريوم . 3 –
هايپوکاندريوم چپ . 4 – ناحيه قطنی راست
. 5 – ناحيه سروی 6 - ناحيه قطنی چپ . 7 - ناحيه ايليوی راست. 8 – ناحيه هايپوگاستريوم . و 9 - ناحيه ايليوی چپ.
|
 |
2- وضعيت ، جسامت ، شکل وسطح
آن :- وضعيت آن بايد که به ارتباط نواحی 9
گانه اناتوميکی بطن تشريح
|
3 – آيا پنديدگی
با تنفس حرکت ميکند ؟ پنديدگی هايکه با کبد ، کيسه صفرا ، طحال ، معـده
، کليه ويا فوق الکليه Supra Renal
وغيره وصل بوده ، و با حجاب حاجز ارتباط داشته باشد با تنفس حرکت ميکند.
4- اگر پنديدگی در يکي از نواحی
فتقيه موقعيت داشته باشد ، به مريض هدايت داده شود سرفه نمايد. ديده
شود که آيا در زمان سرفه، درپنديدگی انبساط
ضربوی مشاهده ميگردد؟ بهترخواهد بود قبل ازآنکه تفتيش ختم گردد درهمين وقت کيسه
صفن معاينه وديده شود که خصيه ها موجود است، آيا بزرگ گرديده است؟ درهر دوی اين
حالت احتمال دارد که توأم با کتله بطنی باشد . مثلاً خباثت در خصيه پايان
نه شده يا Retained ، ويا ميتاستازس غدوات لمفاوی درواقعات خبيثه يا Malignant growth خصيه ها . همچنان غـدوات لمفاوی
فوق الترقوی يا ( Virchow’s ) پاليده شود که آيا بزرگ
گرديده است؟
|
ش 273)- مریض از سبب کتله دربطن ودرعنق مراجعه نموده درمعاینه واضح
گردید که تومورTesticular دارد. بعداً معلوم شد که
کتله ازاثر deposits ثانوی در غدوات لمفاوی میباشد.
|
زيرا ميتواند که درکارسينوم بطنی ( خصوصاً از معـده ) ، وهم در تومور های خبيثه خصيه مصاب گردد ( ش273) . اين معاينات ، فوق العاده مهم
بوده ، بايد که در فرصت اول معاينه ، و توجه
گردد.
جـــس :-
1 - آيا ترفع حرارت موضعی
موجود است ؟
2 – آيا کتله Tender است ؟ به نقطه که زياد درد ناک است توجه شود .
3 – دفاعيه عضلی در بخش بطن حاد ديده شود .
4 – دريافت هايکه در
تفتيش در خصوص وضعيت ، جسامت ، شکل ، وسطح پيدا گرديده اکنون با جس نمودن
تائيد ميگردد . تمام سطح پنديدگی لمس ومعلوم گردد که آيا لشم است ( مثلاً طحال
) ، و يا بشکل قطعات لشم تلم مانند
(يا Lobulated ) ، ويا درشت دندانه دار ( يا Nodular ) است ( مثلاً در
کارسينوم ثانوی درکبد )
5 – کنار Margin :- آيا امکان رسيدگي در تمام حوافی تومور موجود است ،
ويا اينکه بعضی از نواحی آن در تحت کنار اضلاع ، ويا حوصله پنهان گرديده است؟ آيا
کنارهای آن Well-defined ( واضح
ومشخص ) بوده ، تعين شده ميتواند ، ويا اينکه ill - defined ( نامشخص ) بوده و بتدريج مبهم گرديده ،
تعين شده نميتواند. آيا وصف Splenic Notch موجود است ؟
6 – قـوام Consistency :- آيا قوام آن نرم است ، یا سيستيک ، معتدل ، ويا سخت
است ؟ آيا در تمام قسمت ها يکسان است ؟ در واقعات پنديدگی های شکل Soft
يا Cystic تست بخاطر موجوديت تموج
يا Fluctuation ، و Thrill اجرا گرديده ، و درجه فشار آن تخمين گردد.
ــ پنديدگی های که سبب آن مايع بوده، اگر فشار داخل
آن زياد باشد ، ميتواند که بقسم سخت لمس گردد .
ــ
آيا علامه Pitting (چاپ انگشت از اثر فشار ) موجود است؟ علامه Pitting جلدی عموماً در آبسی های جداری بملاحظه
ميرسد.
- دلچسپي در اينجاست علامه Pitting با فشار درکولون
که با مواد غايطه مملوباشد نيز ميتواند تثبيت شود .
7 – تحـرکـيـت :-
( a
)
دست در کنارسفلی کتله گذاشته شده
وبرای مريض هدايت داده شود تا نفس عميق بگيرد. بصورت دقيق تعين گردد که آيا با تنفس کتله
حرکت ميکند ؟ اين نوع حرکت يک حرکت بطرف علوی وسفلی بوده ، ونه بايد که با
حرکت قدامی خلفی Parietal Wall مغالطه شود.
( b
) کتله را با دست محکم گرفته و کوشش گردد تا به تمام استقامت ها حرکت
داده شود ، بطور مثال از يک پهلو به پهلوی ديگر ، از علوی بطرف سفلی ، واز قدام
بطرف خلف . محدوديت حرکت در هر استقامت که باشد مد نظر گرفته شود . یک سيست
ميزانتير بصورت بسيار آزاد در يک زاويه عمود در خط افقی يا [1]Line of attachment ميزانتير حرکت ميکند نسبت به آنکه در امتداد خط حرکت
کند .
{ Line of attachment ميزانتير - عبارت از يک خط منحرف است که يک انچ از طرف چپ خط عمودی سروی از بالای Trans Pyloric Line شروع گرديده ويک انچ پايانتر ازخط مستعرضه متذکره بصورت منحرف بطرف پائين و طرف راست به اندازه تقريباً 6 انچ امتداد داده ميشود }
( c
) آيا امکان دارد که پنديدگی "
Ballote
" گردد ؟ اين عمليه قرار ذيل اجرا ميگردد : يک دست در خلف ( درناحيه قطنی )
گذاشته شده ودست ديگر در قـدام بطن جا داده شود . بعداً پنديدگی توسط هر دو
دست حرکت قدامی خلفی داده شود. پنديدگی هايکه مربوط کليه است ، Ballotable ميباشد . يعنی باهر دو دست جس گرديده وحرکت قدامی خلفی
داده شده ميتواند .
8 – آيا کتله جداری (یا Parietal) است ؟ ويا داخل بطنی ( intra abdominal)
؟ اينحالت وقتی بهتر تفريق و تعين شده ميتواند که عضلات
بطنی شخ ويا متقلص ساخته شود . بخاطر آن برای مريض هدايت داده ميشود که در حالت استجای ظهری بوده و مرفق آن
بالای صدر قبض باشد. بعـداً گفته ميشود که:
( i
) شانه خود را از بستر بلند نمايد . اين
تست بنام Rising Test ياد ميشود. ويا
(ii ) اينکه هر دو Leg بحالت بسط از بستر بلند گردد که اين تست
بنام Leg Lifting Test ياد ميشود(ش274).
(iii ) ويا اينکه کوشش گردد که همرای انف پف
نمايد بقسميکه دهـن بسته باشد . اکنون مشاهـده ميگردد که:
ــ آيا از نظر رويت کتله کم ، ويا غايب ميشود ؟
ــ در صورتکه کم ويا غايب شود،
کتله داخـل بطنی است . ويا
ــ اگر
بسيار برجسته گرديد کتله نوع جـداری است.
•
اگر پنديدگی جداری باشد در بالای عضله که تقلص نموده است حرکت ميکند که در
تست معـلوم ميشود
ــ اگر پنديدگی بصورت آزاد قابل تحرک
باشد سطحی تر از عضله قرار دارد . بطور مثال سيست های سه به
سه ، لايپوما ، ونيوروفبروما ، وغيره . لاکن
ــ
اگر
دريافت گرديد که پنديدگی تثبیت است ، اين حالتی است که پنديدگی با
شيت عضلی التصاق دارد ، مثلاً در تومور های دسموئيد ، ويا فبروئيد های
عـود کننده Paget .
ــ تثبيت بودن پنديدگی که درعين زمان
برجستگی آن کم گردد دلالت به آن ميکند که کتله متحد يا داخل عـضـله رکتوس ميباشد، مثلاً هيماتوم در شيت رکتوس . نقطه تفريق ديگر
آنست که:
ــ پنديدگی های
intra abdominal همرای تنفس بطرف بالا وپايان حرکت ميکند.
|
ش
 |
9- اگر پنديدگی دريکي ازنواحی فتقيه
بوده وبا سرفه انبساط ضربوی يا فوری نمايد کوشش شود تا ارجاع گردد . اگر ارجاع
گرديد حتی اگر بشکل قسمی هم باشد تشخيص فتق
گذاشته شود.
10 – اگر دريافت گرديد که
کتله بقسم نبضانی است ، باید دانست که آيا نبضان انبساطی ( Expansile ) است ، ويا عبوری وانتقالی ( Transmitted ). اين همرای دو انگشت تست ، و
|
معلوم
شده ميتواند. { در شکل انبساطی
در هر ضربه شريانی ، پنديدگی در تمام استقامت توسع مينمايد . حالانکه در
شکل انتقالی يا عبوری محض با هر ضربه شريانی ، پنديدگی صرف بلند
ميشود }
• در واقعات مشکوک ، معاينه
نمودن بوضعيت سجده ( Knee Elbow
) در تشخيص کمک بسيار بزرگ مينمايد.
• در اينحالت يک
تومور که در بالای ابهر قرار داشته باشد اکنون از آن جدا گرديده وغيرنبضانی
يا Non Pulsatile ميگردد ، درحاليکه در
انيوريزم نبضان ادامه ميداشته باشد .
11 – درآخر کبد ، طحال ، وکليه
ها جس گردد تا ارتباط تومور با اين ارگانها معـلوم شود . کوشش گردد که انگشتان
ميان تومور و کنار ضلع پيش برده شود . در واقعات پنديدگی های کليوی دست ميتواند که
بين پنديدگی و کنار ضلع جا داده شده وتثبيت گردد . اما در واقعات طحال برعکس
ميباشد . اين عمليه در واقعات پنديدگی کليوی به بسیارآسانی میتواند اجرا گردد ،
لاکن درواقعات که کبد يا طحال بزرگ شده باشد به مشکل اجرا ميشود.
قـــر ع :-
نظر به موجوديت احشای ميان خالی ، پنديدگی های جامد داخل
بطنی ، مثلاً در يک واقعه کبدي و يا طحالي ، تا وقتيکه بسيار سطحی نباشند ميتواند
در قرع بشکل اصميت يا dull
تظاهر نــه نمايد. اگر اصميت موجود بود ، معين گردد که آيا dullness توموری ، باکبد ويا با طحال ارتباط دارد ؟
• منظره مهم تفريقی بين پنديدگی کبدی (يا طحالی
)، و پنديدگی کليوی آنست که در شکل اولی آن درقرع اصميت
، ودربعـدی (شکل کليوی) آن نظر به موجوديت امعا در قـدام پنديدگی ، طبليت
موجود است . اگر کليه بطور قابل ملاحظه بزرگ گرديده باشد ممکن است که يک Flat ( طبليت کم است
و يا هيچ نيست ) بدست آورده شود، لاکن ، در قرع دقيق يک باند طبليت امعای غليظه
امکان دارد که بعضی اوقات قرع گردد .
• بخاطر تشخيص تفريقی تومور کليوی از يک طحال
بزرگ ، ناحيه کمر فقط در وحشی ناحيه
Erector Spine قرع گردد (ش275). اين ناحيه نظر به
موجوديت کولون بصورت نورمال طبليت يا Resonant
ميباشد .
ــ
درتومور کليوی جای طبليت را اصميت اشغال مينمايد ، زيرا که کولون از
موقعيت خود تيله ميگردد ،
ــ لاکن در بزرگ شدن طحال ، طبليت در
اين ناحيه ( درخلف ) محافظت ميگردد
تست Shifting dullness ( بطن حاد ديده شود) اگر اشتباه مايع آزاد در جوف پريتوان
موجود بود اين تست اجرا گردد.
ــ در حبن،
درناحيه قطنی اصميت موجود بوده ، و زمانيکه مريض تغير وضعيت داده شود اصميت
تغير مينمايد .
ــ در يک Ovarian
Cyst ، اصميت در مرکز بطن بدست آمده وبا
تغير وضعيت مريض تغير نمي نمايد .
|
Hydatid Trill
Test :- ا
ين تست طوری
تحريک ميگردد که سـه انگشت در بالای پنديدگی گذاشته شده ، ودر انگشت وسطی قرع
ميگردد . اگرTrill (موج ،
اهتزاز ، رعشه) بوجود آمد ، توسط دو انگشت ديگر احساس ميشود. اين تست نادراً
تعين کننده است .
ساحه اصمیت کبدی
وطحالی نيز بايد تثبيت گردد . حدود علوی ساحه اصميت کبدی؛ درآبسی
تحت حجاب حاجزی ، آبسی کبدی ، و درسيست هايداتيک ناحيه عـلـوی کبد نظر به حالت
نورمال بلندتر احساس ميگردد.
اصـغـــا :-
آواز اصطکاک
يا مالش ( Friction Sound
) ميتواند که در واقعات Perisplenitis و Perihepatitis اصغا گردد .
معاينه
رکتال و يا مهبلی بايد در تمام واقعات اجرا گردد .
|
ش 155)- جس قطنی
فقط در وحشی Erector spine .
این ساحه بصورت نورمال طبلیت است. درتومور کلیوی طبلیت به اصمیت تغیر میکند.
لاکن در بزرگ شدن طحال طبلیت نورمال محافظت میگردد
|
معاينه عمومی
( درفصل بطن حاد و مزمن ديده شود )
تدقيقات اختصاصی
مطابق به ارگان که مصاب شده اجرا گردد.
a) معـده واثناعشر (دربطن حاد ومزمن ديده شود )
b) کبد وکيسه صفـرا :-
معاينه مواد غايطه بخاطر موجوديت آميب ، وهمچنان معاينه تست های کبدی ، راديوگرافی ساده ( ایستاده)، وکولیسيستوگرافی،
CT Scan،
وبذل آبسی های کبدی وتحت حجاب حاجزی بايد که اجرا گردد.
•
در واقعه سيست هايداتيک کبدی، تاريخچه حمله پت کشيدن Urticaria،
موجوديت ازينوفيلی درخون، مثبت بودن تست Complement fixation ، و اجرا نمودن تست Casoni’s بخاطر رسيدن به تشخيص کمک بزرگ مينمايد .
• اگر سيست کبدی موقعيت سطحی علوی داشته باشد
معاينات اکسريز ( Screening file ) تائيد کننده خواهد بود
c) طـحـال :- اجرای معاينه خون و تعين نمودن شمارصفيحات دمويه ، رتيکولوسيت و Bleeding Time وغيره حتمی است .
d)
پانقـراص :- در کليشه راديوگرافی جنبی که بعـد از Barium
meal
اجرا گردد ديده ميشود که کتله در خلف معـده قرار دارد.
در جمله معاينات
لابراتواری ، معاينه مواد غايطه بخاطر موجوديت الياف عضلی ( muscle fibres ) وتخمين نمودن شحم
واسيد های شحمی ، وهمچنان معاينه ادرار بخاطر diastase index ( diastase
یک انزایم از گروپ امایلیز است که نشایسته را
به قند تبدیل میکند)، و بخاطر تعين شکر بايد اجرا گردد.
e)
کـولـون :- برعلاوه تست Occult blood
درمواد غايطه ، و سگموئيدسکوپی ، بايد که معاينه راديولوجيکی همرای Barium
meal ، بخاطر قسمت پراگزيمال کولون ؛ و اماله
باريوم بخاطر قسمت ديستال کولون اجرا گردد .
Contrast Enema مثلاً ، داخل
کردن هـوا در کولون ، بعـد از تخليه قسمی ماده باريوم اماله شده ، يک ميتود با
ارزش در تحقيقات ميباشد. خيال خفيف خطوط باريوم در ليومن کولون تعين و مشاهـده
گرديده وهر نوع Filling defect يا
نقيصه مملويت بصورت فـوری ثابت و واضح ميشود ( خيال مختلف خفيف وهم متراکم
در راديوگرافی نظر به مواد کثيفه ديده ميشود ).
f)
ارگانهای بولی :- بخش طرق بولی ديده شود.
لپراتومی استکشافی :- دراين اواخر با
بهتر شدن تکنيک تحقيقات اختصاصي از تعداد لپراتومی هايکه تنها به مقصد تشخيص اجرا
ميگرديد کاسته شده است . مگر با آنهم هنوز جراحان در بالای ميزعمليات به تعجب
وحيرت مواجه ميشوند . در واقعيت ميتوان گفت که بطن يک بکس سحـرآميزبوده ومدت ها
بدون باز نمودن پوشيده مانده است ، تنها خداوند(ج) ميداند که در داخل آن چه است ،
لاکن ، بايد هر نوع کوشش بخاطر رسيدن به تشخيص احتمالی بايد قبل از آنکه عمليات
اجرا گردد صورت گيرد .
تشخيص تفريقی
کتله های بطنی
بطريقه
هايکه قبلاً تذکر رفته اولاً بايد معين گردد که کتله جداری است ويا داخل بطنی .
اگر کتله داخل بطنی باشد ، با يد معلوم گردد که از کدام ارگان منشه گرفته است .
بعضی اوقات پنديدگی از نواحی ديگر بطن ميتواند که در ناحيه خاص عبور يا invade کند. باالآخره ، تعين گردد که آيا تومور ولادی است ،
تروماتيک است ، التهابی است ، نيوپلاستيک است ، ويا طور ديگر ؟ اسباب وتشخيص تفريقی پنديدگی ها نظر به تقسيمات 9 گانه اناتوميکی بطن
در قسمت های جداگانه آن از آن تذکر بعمل آمده است .
اسباب وتشخيص
تفريقی کتله در هايپوکاندريوم راست
A
) پنديدگی جـداری :- علاوه برتومور
ها مثلاً لايپوما ، فبروما ، نيوروفبروما ، آنجيوما وغيره که در نواحی ديگر نيز
پيدا ميگردد ، در اينجا پنديدگی جداری اختصاصی ديگر ، آبسی بارد يا Cold abscess ميباشد که
معمولاً از تخريبات يا Caries اضلاع ويا نادراً از تخريب فقـرات منشه ميگيرد .
اين آبسی يک پنديدگی متموج را بوجود آورده
وتوأم با علايم التهابی نميباشد . اگر ضلع مصاب شده غيرمنظم
باشد ويا با سؤشکل فقرات توأم باشد تشخيص قطعی است . اکسريز نيز کمک کننده است .
آبسی های کبدی ، تحت حجاب حاجزی ، و آبسی پريگاستريک ، ميتواند در جدار قدامی بطن
بشکل نقب زدن عبور ونفـوذ نمايد که آبسی جداری را تقليد نموده ، و مشابه آن باشد .
B
) پنديدگی داخل بطن :- پنديدگی های اين ناحيه ميتواند مربوط به يکی
از ساختمانهای ذيل باشد :
1 - کبد.
2 – کيسه صفرا. 3 – مسافه تحت حجاب حاجزی . 4 –
قسمت پايلورمعـده و اثناعشر. 5 -
زاويه کولونی کبدی . 6- کليه راست. 7-
کپسول فوق الکليه طرف راست.
1 – کـبـد :-
زمانيکه کبد بزرگ موجود باشد کنار سفلی
آن توسط جس نمودن ، وحـدود عـلـوی آن با قـرع تعين شده
ميتواند . پنديدگی کبد با تنفـس بطرف بالا
و پائين حرکت نموده وساحه اصميت
کبدی در تمام امتداد آن بدون دخالت طبليت کولونيک تعين شده ميتواند . حرکت دادن
پنديدگی به جوانب ويا پهلو مشکل است. اسباب بزرگ شدن کبد زياد است ، لاکن تنها
حالات مهم آن در اينجا بررسی ميگردد.
a ) Riedel’s
Lobe :-
(اسباب آنرا ولادی، کسبی، ویا تکمش ازاثر فیبروز بطرف پایان میسازد) یک تبارز بشکل زبان
مانند بوده که از سفلی حاشیه لوب راست کبد نشئت نموده و بعضاً الی
سره ویا پایانتر از آن ظاهر میگردد.
• یگانه علامه مهم
کلینیکی آن ، کتله قابل جس در ناحيه کيسه صفـرا میباشد . احتمال دارد اشتباهاً فکر
گردد که کيسه صفـرا بزرگ شده و با آن مغالطه شود . لاکن در اينجا کبد بسيار
وسيع بوده وکنار آن هموار، وهم فاقـد شکل کروی ميباشد که
کيسه صفـرای متوسع دارد. دراناث نسبت به ذکور زیادتر دیده شده است. در CT scan ؛ درپلان مستعرض آن بشکل Caudal درپائین ضلع تظاهر مینماید. همچنان به بسیار سهولت توسط اولتراسوند، CT ، و MRI ، ویا رادیونیوکلییر تشخیص میگردد. بعضی جراح ها چنین
تصور میکنند که از پایانترین ناحیه Riedel’s Lobe احتمالاً میتواند
که تومور کبدی به شمول میتاستازس ویا کارسینوم
Hepatocellular نشئت نماید.
b ) هيپاتيت آميبيک و آبسي :-
مريض که از
ماه ها وسالهای قبل ، از دايزنتری آميبيک حکايه نموده ، از يک درد
ناحيه هيپوکاندريوم طرف راست که به شانه طرف راست انتقال وانتشار
مينمايد ، وهم از ترفع حرارت ، و پنديدگی ناحيه شاکی ميباشد مراجعه
ميکند
• در مشاهـده ، رنگ خاکی
مخصوص Peculiar earthy hue (خاسف وخفيف يرقانی ) که مريض دارد توجه
بيننده دقيق را بخود جلب ميکند
• کبد
نسبتاً بزرگ و قابل جس بوده ، و وجعناک
ميباشد . اگر قابل جس نباشد ، Tenderness بين الضلعی تحری گردد . اگر آبسي بطرف سطح علوی موقعيت
داشته باشد:
• در قـرع ، حدود علوی اصميت کبدی درسويه بلندتر
درک میگردد
• در اصـغـا ، بعضی اوقات از
سبب پريتونيت موضعی آواز اصطکاک (Friction Sound ) اصغا ميگردد.
• تشخيص
آن با پيدا نمودن E.Histolytica در مواد
غايطه ، و حجاب حاجز بلند شده وغير متحرک در پرده تلويزيون (
Screen )، وبذل قيح غليظ
يا thick برنگ شکولات که خواص آن است تائيد
ميگردد.
c ) Suppurative Pylephlebitis
(یا التهاب ورید باب Portal Vein ):-
زمانی اشتباه آن میرود که در دوره اپنديسيت
حاد ، ویا هيموروئيد التهابی ، حمله تب بلند با لرزه واقع
گردیده و کبد قابل جس و وجعناک گردد.
d ) Suppurative Cholangitis
:-
مريض کم ويا زياد از تظاهرات مشابه
اختلاط سنگ التصاقی یا impact شده قبلی در Common Bile Duct شاکی ميباشد.
منظره کلينيکی آن نيز باهم مشابه است ، لاکن دو منظره آن قابل تفريق ميباشد
• يکی تاريخچه سابقه Cholelithiasis،
وديگر يرقان مقدم ومقاوم که مقاومت ميکند. ممکن مریض از لرزه که
توسط تب غیرمنظم وعرق تعقیب میشود شکایت نماید. تب شکل Remittent (غیرمنظم بدون وقفه نورمال) ویا intermittent (متناوب با وقفه نورمال) را وانمود خواهد کرد. Tenderness درناحیه کبدی موجود میباشد.
e ) Gumma
of the Liver :-
Gumma
کبدی مشابه کارسينوما است ، در صفحه مقـدم آن اعراض ندارد. حبن ، و يرقان اکثراً
بوجود نميآيد . بزرگنمايي آن نادراً بشکل کارسينوما ميباشد.
ــ W.R وعلايم
ديگر سفليتيک تشخيص را تائيد وثابت مينمايد .
f) سيست هايداتيک :-
زمانيکه سيست در
نزديکی کنار سفلی کبد پيدا شود ، بشکل يک پنديدگی لشم وکروی تبارز
ميکند ، که توأم با اهتزازات ( Fremitus )، و تموج ميباشد.
ــ
تاريخچه حمله
Urticaria
(پت
کشیدن)، ازينوفيلی در خون، تست Complement fixation وعکس العمل داخل الجلدی تست Casoni’s ، در تشخيص کمک ميکند.
ــ
کليشه راديوگرافی در تشخيص سيست هايکه در سطح
علوی کبد واقع ميگردد کمک کننده است.
ــ اگرقيح جای آنرا اشغال کند منظره
اعراض وعلايم انتان درصحنه مسلط گرديده، سيست را تحت شعاع قرارميدهد
g)
کارسينوم کبدی :-
کارسينوم کبدی اکثراً بصورت ثانوی از کارسينوم طرق معدی
معايي ، ويا از بعضی ارگانهای بعيده ، مانند ثديـه ، و رحـم وغيره بوجود ميآيد. کارسينوم مقـدم ( هيپاتوما
، ويا کولا نجيوما ) نادرميباشد.
ــ کبد بزرگ
، سخت ، غير منظم توأم با نودول به جسامت های مختلف بوده
وبعضاً مرکز آن فرورفته ( يا Umbilicated ,
Dimpled ) ميباشد . مريض زودتر ، ويا
بعدتر يرقانی گرديده ، و Ascitis يا حبن هم همرای آن ضميمه ميشود . محراق ابتدايي آن
جستجو گرديده وکشف آن تشخيص را قاطع ميسازد
h) سارکومای ميلا نو تيک کبد :-
بصورت ثانوی
پيدا گرديده مشابه نشوونمای ميباشد که در کف دست ، قدم ، ويا چشم واقع ميشود .
زمانيکه مريض با يک کبد بزرگ مراجعه نموده وتاريخچه خارج ساختن کره عين ( Enucleation ) در يک چشم موجود باشد امکانيت اين حالت مدنظر باشد
i) سيـروزس کـبدی :-
در اينحالت کبد هميشه
بزرگ نبوده ، برخلاف ميتواند کوچکتر ( يا متکمش Shrunken ) باشد . در شکل هايپرتروفيک ؛ قـوام معتدل يا Firm داشته ، غير منظم توأم با نودول های کوچک
بوده و هيچگاه Umbilicated
نمي باشد (برعکس carcinoma است) . مشابه کارسينوما نبوده ، و منظره سريری
انسداد Portal Vein میتواند موجود باشد ؛ مثلاً ، بزرگ شدن طحال ، Heamatemesis ( يا استفراق خوندار، از اثر تمزق واريکوزس اورده سفلی
ترين قسمت مری )، Caput medusae round the umbilicus
( یا اورِده متوسع
جلدی دراطراف سره) وغيره . يرقان نيز ميتواند موجود باشد ، اما حبن بيشتر معمول است .
2- کيـسه صفـرا :-
جس يگانه ميتود معاينه فزيکی بوده که در
تشخيص بزرگ شدن کيسه صفرا کمک ميکند . با وجود آنهم ، اگر کيسه صفرا خفيفاً
بزرگ شده باشد ميتواند که در تفتيش قابل رويت باشد.
ــ در جس ، بشکل يک پنديدگی بيضوی
لشم به اندازه يک دانه تخم مرغ که با جدار قدامی بطن اتصال داشته و در تنفس
حرکت ميکند جس و لمس ميشود.
ــ قـوام
معتدل داشته ، Tense ، وممکن وجعناک باشد که مربوط است به مقـدار
وموجوديت التهاب.
ــ به جوانب ميتواند حرکت داده شود ، لاکن
بطرف قطنی ، مانند پنديدگی کليه به عقب تيله شده نميتواند.
ــ اگر دقيق قـرع شود ، اصميت ويا
آفت واضح شده ميتواند . تشخيص آن مربوط به اسباب است که سبب بزرگ شدن کيسه صفـرا
شده است ( بخش بطن حاد ومزمن دیده شود)
3- آبسي تحت حجاب
حاجزی ( Sub phrenic
):-
اسباب آبسي Sub phrenic
بينهايت زياد ميباشد بطور مثال ؛ تثقب تحت الحاد قرحه پپتيک ، بازشدن آبسي کبدی ، کولی
سيستيت ، اپنديسيت ، کولايتس ، حتی توسعه امپاايمی از طريق حجاب حاجز وغيره .
بنابراين تاريخچه هـريکی از اين حالت بايد که استجواب شود.
ــ مريض لاغر
hectic یا گیچ و توکسيک
بوده، حرارت بلند ، Rigor يا لرزه،
عرق، و نبض سريع دارد.
ــ درد امکان دارد موضعی باشد ، ويا
اينکه بطرف شانه انتشار نمايد.
ــ بعضی اوقات بصورت منتشر پنديدگی وجعناک درعـلوی
بطن دريافت ميگردد.
ــ با قــرع دقيق، حتی ساحه های
متناوب طبليت ( resonance ) ،
واصميت ( dullness ) ميتواند در امتداد خط متوسط ابطی نادراً پيدا
گردد.
ــ درکليشه راديوگرافی،
حجاب حاجز بلند وثابت بوده، خيال گاز در تحت آن ديده ميشود .
ــ زمانيکه در بـذل قيح خارج گردد در تشخيص کدام شکی باقی نمي
ماند .
4 - پايلـور معــده
، واثـنـاعشــر :-
( a ) تثقب تحت الحاد قـرحه پپتيک –
تثقب یک کتله
التهابی وجعناک موضعی را که آبسی در مرکز آن ميباشد ميسازد . مريض تاريخچه قرحه
پپتيک را ارائه ميکند . اينحالت ميتواند که توأم با آبسي Sub phrenic باشد .
( b ) کارسينوم ناحيه پايلوريک بشکل يک کتله غيرمنظم
با قوام معتدل ، تبارز نموده و با تنفس حرکت ميکند. مشاهـده Filling defect در فلم اکسريز
در کليشه های متوالی که بعـد از باريوم ميل از مريض اخذ گردد تشخيص
را قطعی ميسازد .
5 - زاويه کبدی کولون يا Hepatic
Flexure of the Colon :-
intussusception (a)
یا تـغـلـف ( دربطن حاد دیده شود)
(b) توبرکلوز هايپر
تروفيک :-
در اين آفت کتله درناحيه ايليوسيکل بوجود آمده که
ميتواند بوسيله فيبروزس بطرف هايپوکاندريوم طرف راست کش گردد . (
حفره حرقفی طرف راست ديده شود)
(c)
کارسينومای زاويه کبدی کولون معمولاً بعـداز سن 40 سالگی درذکور بوقوع پيوسته که توأم با
قبضيت واسهال متناوب ميباشد. کتله قوام معتدل، غيرمنظم
داشته، وخفيفاً با تنفس حرکت ميکند. موجوديت Occult blood درمواد غايطه،
و Filling defect ثابت، بعـداز اماله باريوم، درکليشه های
راديوگرافی وصف تشخيصی آن ميباشد .
6- کـلـيـه
:-
منظره تشخيصی پنديدگی کلـيه قرارذيل
است : پنديدگی اکثراً شکل کليوی ( reniform ) را دارا ميباشد. پنديدگی بطرف جوف ايلياک
پايان تبارز يا projects
مينمايد. با تنفس حرکت ميکند. لاکن نسبت به پنديدگی هيپاتيک، ويا کيسه صفرا کمترآزاد
ميباشد.
نظر به اينکه Swelling در
زمان شهيق عميق پايان ميشود با هردو دست بشکل bimanually گرفته ونگهداشته شده ميتواند. [2]Ballotable بوده، وهم ميتواند که دوباره
در لوژکليه تيله شود. احساس تألم يا Sickening اکثراً درجريان مانوره نزد مريض مشاهده ميشود.
ــ پنديدگی کليوی درناحيه قطنی نسبت به قـدام بهتر
جس واحساس شده ميتواند. همچنان دست ميتواند که بين قطب علوی پنديدگی ، وکنار ضلع
داخل کرده شود .(cf يا
برعکس Enlargment کبدی
ميباشد ).
ــ
اگر دقيق قـرع گردد ازبين رفتن resonance نورمال خارج از
Erector Spine
تثبيت شده ميتواند. طبلیت یا resonance باند
کولونيک که درقدام پنديدگی توقع آن ميرود دراينجا هميشه کشف شده نميتواند. عـدم
اتصال Swelling کليوی با کبد با کشف موجوديت ساحه طبليت بين اينها
تثبيت ميشود . لاکن اگر اين دو ارگان بين خود تماس صميمی ( close
contact ) داشته باشد تست منفی ميباشد .(
تدقيق طرق بولی ديده شود)
{ -ء Ballotabal - يک مانوره جس است که بخاطر تست ساختمانهای شناور بکار ميرود. بخاطر جس کليه يک دست در جدار قدامی بطن گذاشته شده وبا دست ديگر اگر از ناحيه قطنی فوراً فشار وارد گردد کليه در جدار قدامی جس ميشود }
7- تومور های
Supra Renal :-
تشخيص اين تومور ها قبل از آنکه تغييرات
جنسی Sexual ظاهر گردد مشکل ميباشد. يک
دخترمشابه يک پسربچه مشاهده ميگردد، ويا اينکه نشوونمای وصف مردانه (يا masculinity ) قبل از موعـد طبيعی در يک پسر بچه ديده شده ،
که اينحالت برای تشخيص وصفی ميباشد.
اسباب
وتشخيص تفريقی پنديدگی در ناحيه اپيگاستريک
A ) پنديدگی های جداری :- برعلاوه پنديدگی های ؛ مانند
خراج بارد ضلع ، آبسی های هيپاتيک ، تحت حجاب حاجزی و آبسی های پري گاستريک (
ازاثر تثقب تحت الحاد قرحه پپتيک ) که در ناحيه هايپوکاندريوم طرف راست در بالای
آن مناقشه صورت گرفت ، لاکن در اينجا موضوع اختصاصي فتق اپيگاستريک ميباشد.
فتق ناحیه شرصوفی یا Epigastric Hernia :-
مريض که يک کارگر بوده ازنظرعضلاتی قوی (برعکس فتق Para Umblical ) و از موجوديت يک کتله کوچک مدور در
ناحيه خط متوسط ، بين عظم استرنوم وسـره شاکی ميباشد.
درصفحه
اول آن ، فتق بدون کيسه بوده که شحم خارج پريتوانی ازنقطه ضعيفه
خط ابيض تبارز مينمايد. دراين صفحه اعراض ندارد .
در صفحه دوم ، بعـد ازآن ، يک کيسه از پريتونيوم بوجود آمده
که بالآخره در شکل مکمل آن فتق تأسس، و يک پارچه کوچک از ثرب داخل کيسه
گرديده ودر آن التصاق ميکند. مريض از درد های سنگين که ازاثر
کشش پيدا ميشود ( يا dragging
pain ) ، ونارامی ويا از درد بعـد از غـذا
که مشابه قـرحه پپتيک است شاکی ميباشد .
B
) intra Abdominal
Swelling :- کتله های که منشه آن داخل بطنی بوده به ساختمان های آتی ارتباط دارد: 1– معده واثناعشر.2– کولون
مستعـرضه.3– ثرب . 4– پانقراص. 5- کليه وکپسول فوق
الکليوی. 6- ابهر. 7 –
عقدات لمفاوی. 8 – ساختمانهای خلف پريتوان. و 9- کبد و مسافه تحت
حجاب حاجزی.
1 ) – معـده و اثنـاعـشــر :-
a) تضیق ضخاموی ولادی بواب Congenital
Hypertrophic Pyloric Stenosis :
ــ دريک
طفل که تقريباً درحدود سه هفته عمردارد مشاهده ميگردد.
ــ منظره کلينيکی اول آن استفـراق فورانی يا Projectile وباختن وزن Wasting ميباشد.
ــ درمشاهده
حرکات پرستالتيزم هميشه ديده ميشود.
ــ
بعضی اوقات پايلور بصورت واضح بشکل
يک کتله سلندر مانند به اندازه يک دانه بادام يا يک انگشت کلان احساس
ميگردد .
b) تثقب تحت الحاد قرحه پپتيک – در هايپوکاندريوم طرف راست ديده شود.
c) تضيق پايلوريک به تعقيب قرحه پپتيک–دراينجا اکثراً کتله پيدا شده
نميتواند. يک معـده متوسع ، ويا کتله
گازدار مدور امکان دارد ديده شود که از طرف چپ بطرف راست حرکت
ميکند (که پرستالتيزم قابل رويت است)
d) کارسينوم معـده – ميتواند بشکل يک کتله تبارز
کند.
2 ) - کولون مستعـرض :-
معمولاً قسمت عـلـوی سره را عبور نموده، لاکن زمانيکه مرضی گردد، ميزوکولون مستعـرضه
تکمش نموده، آنرا بطرف علوی تا ناحيه سفلی اپيگاستريوم کش وتيله ميکند. اينحالت
ميتواند شامل حالات پتالوژيکی باشد که کولون را متأثر ساخته است. مانند دايورتيکوليت،
توبرکلوزهايپرپلاستيک، و تومورخبیثه
ــ در حالات التهابی؛ ميتواند بقسم یک کتله
غيرمنظم و وجعـناک جس گردد، در حاليکه در growths ( تومور) اکثراً نه میشود ، لاکن کتله سخت غايطی
يا Scybala جس میشود.
ــ درهـر
نوع واقعات آن ، لوحه انسداد معايي بصورت مزمن زودتر، ويا بعـدتر انکشاف مينمايد.
ــ کليشه راديوگرافی که با اماله باريوم اخذ
گردد Filling defect ثابت را در
کولون هـويدا ميسازد .
تغـلـف يا Intussusception- حتی اگر حاد و
يا مزمن باشد کتله را ميسازد ( بطن حاددیده شود ).
3 –
ثــرب Omentum :-
در پريتونيت توبرکلوزيک ، ثرب بطرف علوی تکمش نموده
ويک تبارز مستعرض را در اپيگاستريوم ميسازد . دريافت کتلات غـدوات لمفاوی ويا
التصاق Coil
معايي دراطفال ، ويا نوجوانان تائيد کننده آفت ميباشد.
4 – پانقـراص
:-
نادراً يک پنديدگی قابل جس را بوجود ميآورد . زمانيکه با سيست های کاذب پانقراص
اتصال داشته باشد کتله را تشکيل ميدهد . سيست های
حقيقی پانقـراص بی نهايت نادر است.
Pseudo
Cyst یا سیست کاذب پانقـراص -
عبارت از تجمع
مايع در Lesser Sac جوف
پريتوان بوده که از سبب ترضيض ويا التهاب که بدرجه متوسط باشد بوجود ميآيد ، و يک
تومور مدور لشم را تشکيل داده که توأم با احساس تموج ميباشد. اگر CT Scan، ویا کليشه راديوگرافی
با باريوم ميل اخذ گردد، وضعيت کتله را که در خلف معـده موقعيت دارد
واضح ميسازد و در کليشه جنبی خوبتر ديده شده ميتواند .
5- کليه وکپسول فـوق الکليوی
:-
مباحثه که درهايپوکاندريوم راست صورت گرفته ديده شود .
6-
ابـهـر Aorta :-
انيوريزم قسمت علوي ابهر بطنی يک پنديدگي را
در ناحيه اپيگاستريوم بوجود ميآورد که خواص نبضان انبساطی را از خود نشان ميدهد .
بخاطر تشخيص تفريقی اينحالت از نبضان انتقالی، وضعيت دادن Knee
Elbow يا سجده بسيار کمک کننده است .
7
– عـقـدات لمفـا وی :-
بر علاوه اسباب معمولي که سبب بزرگ شدن
عقـدات لمفاوی ميشود ، فهرست حالات ذيل نيز سبب بزرگ شدن عـقـدات لمفاوی ميشود
خصوصاً Tabes mesentrica
، لمفوسارکوما، و ميتاستازس خبيثه ثانوی که از ارگان های مجاور، وهمچنان از خصيه
ميآيد .
8
– سارکومای خلف پريتوان :-
در هر ناحيه جدار خلفی بطن
پيدا شده ميتواند . اين ناحيه کدام استثنا ندارد ( در بخش ناحيه سره وی
ديده شود). 9- کبد و مسافه تحت حجاب حاجزی قبلاً ذکر شده .
اسباب وتشخيص
تفريقی پنديدگی در هايپوکاندريوم چپ
A
) پنديدگی جداری بطن :-
مشابه طرف راست است .
B
) پنديدگی داخل بطن :-
پنديدگی های اين ناحيه ميتواند که مربوط به يکی از ساختمانهای ذيل باشد :
1 - طحال . 2 – کبد. 3 –
معده . 4 – زاويه کولونی طحالی . 5- زنب پانقراص. 6- مسافه
تحت حجاب حاجزی چپ . 7- کليه
چپ 8 - کپسول فوق الکليه طرف چپ .
طــحــــال
Spleen
:-
يک طحال بزرگ از Swelling کليوی قرار ذيل تشخيص تفريقی
ميگردد :
• طحال
زمانيکه بزرگ گردد بطرف سـره ادامه مي يابد. بطورمثال، بطرف سفلی، قدامی و
انسی (يا inward )
• درحاليکه در بزرگ
شدن کليه ، کليه ها بطرف قـدام، و مستقيماً بطرف پائين
درطرف حفره حرقفی تمايل دارد
• پنديدگی طحال
لشم ومتجانس است ، کنار قـدامی آن تيز بوده ودارای يک ثلیمه یا Notch ويا زيادتر
ميباشد – خصوصيت اين عضو به آسانی درک شده ميتواند
.
• پنديدگی طحالی نظر
به پنديدگی کليوی ، در زمان تنفس
زيادتر حرکت آزاد دارد
• طحال فقط درتحت
جدار قـدامی بطن قرار دارد. ـ درحاليکه کليه دربالای جدار خلفی بطن قرار
دارد
• طحال به
بسيار سهولت از منظره قـدامی جس شده ميتواند ، اما ـ کليه از منظره خلفی جس شده
ميتواند.
• درشکل طحالی دست بين
کتله وکنارضلع داخل شده نميتواند ـ درحاليکه درشکل کليوی دست داخل شده ميتواند .
• در قــرع – در
تمام ساحه پنديدگی طحالی اصميت موجود بوده ، درحاليکه ؛ ـ بعضاً در بالای Swelling کليوی
يک باند از طبليت امعای کولونيک موجود ميباشد
• در شکل طحالی
فقط وحشی تر از Erector Spine طبليت بوده ـ در
حاليکه در شکل کليوی اصميت
ميباشد .
ــ اسباب بزرگ
شدن طحال زياد بوده، مثلاً ملاريا، و Kala-azar سبب بزرگ شدن طحال گرديده اما ازنظر جراحی حالات ذيل با
ارزش بوده که Spleenectomy
درتداوی آن کمک ميکند .
Splenic Aneamia (Banti’s ) - a :-
معمولاً ذکور را در سنين جوانی مصاب ساخته واز نظر کلينيکی 4 صفحه دارد.
• در صفحه اول ؛ طحال بدون
کدام اعراض ديگر به تدريج بزرگ گرديده ، و برای چندين سال دوام
ميکند.
• صفحه دوم ؛
به انواع انذفه و کمخونی تمايل داشته، خصوصاً انذفه طرق سيستم
هضمی برای آن وصفی ميباشد.
• در صفحه سوم
کبد بطرف سيروز ثانوی سير مينمايد.
• در صفحه آخر توسط حبن
تعقيب ميشود .
Heamolytic (Acholuric )
Jaundice -b:-
• متصف است با بزرگ
شدن طحال بصورت متوسط، يرقان ، موجوديت صفرا در مواد غايطه
( برعکس آن ، در يرقان انسدادی در غايطه صفـرا وجود ندارد )، و عـدم
موجوديت صفرا در ادرار( Acholuric ).
• کريوات حمرای خون
تست Fragility غيرنورمال را درمقابل Salin هايپوتونيک نشان ميدهد.
( نورمال Fragility در NaCl 35% شروع ميکند )
• رتيکولوسايت
ها بينهايت بلند ميرود.
• تست Van den Bergh’s يک تعامل ياعکس العمل غيرمستقيم را نشان ميدهد.
• دوشکل آن موجود
است. يکی ولادی يا فاميلی، وديگری کسبي.
ــ
ولادی آن در زمان طفوليت
شروع نموده، و مريض نسبت به حالت بيماری آن بسيار زيادتر يرقانی
ميباشد.
ــ اما در شکل کسبی آن مريض کاهـل
بوده ، و بصورت آنی مرض شروع ، وبه سرعت پيشرفت مينمايد ـ نسبت
به يرقان ، انيمي نزد آن بسيار عميقتر ميباشد
• زمانيکه يرقان
تظاهر نمايد، با منظره توکسيک توأم نميباشد ( مثلاً
خارش جلدی ، براديکاردی ، depression ، وغيره)، زيرا که نمک صفـراوی در خون موجود
نيست
• مريض از حملات
متکرر بحران یا Crisis ( شاک
پروتئين از سبب هيمولايزس شديد ) شاکی ميباشد ، که متصف است با تب
، يرقان مربوط انيمی حاد ، و وجع در بالای طحال ، و تأسس تشوشات
.
Essential Thrombocytopenic
Purpura Heamorrhagica – c
:-
اناث نسبت به ذکور زيادتر مصاب ميگردد . دو شکل آن ديده شده ، يکی حاد، وديگری
مزمن . مرض متصف است با ؛
ــ انذفه شديد جلدی و مخاطی توأم با بزرگ شدن طحال
بدرجه های مختلف . دريافت های ديگر
عبارتنداز:
(i)
تنقيص صفيحات دموی يا Platelet .
(ii) بلند رفتن Bleeding Time.
(iii) نورمال بودن Cloting Time .
(iv) بيکفايتی درعلقه نمودن خون .
(v) تظاهر Petechia يا کبودی درجلد در قسمت ديستال
تورنيکت که بخاطر توقف جريان خون وريدی بکار ميرود بدون آنکه جريان خون شريانی
تحت تاثير قرار گيرد. اگر چنين قياس گردد که طحال
Platelet را تخريب ميکند ، Spleenectomy تداوی جذری وحقيقی آن ميباشد .
d- ليوکيميا :-
متصف است با هايپرپلازی
پيشقدم کريوات بيضای خون (يا WBC ) در تمام سيستم رتيکولو اندوتليل . دو شکل آن شناخته شده است . 1 ) نوع مايلوئيد . 2) نوع لمفاتيک.
درشکل مايلوئيد طحال بصورت gross بزرگ گرديده، لاکن در شکل لمفاتيک آنقدر
بزرگ نميباشد. کريوات بيضای خون در هردو شکل بينهايت بلند ميرود. فيصدی مايلوسايت در شکل مايلوئيد
ليوکيميا ، و فيصدی فوق العاده زياد لمفوبلاست ها در شکل لمفاتيک
ديده ميشود . ارزش Spleenectomy هنوز مشکوک
ميباشد .
e
- تومور وسيست در طحال نادر است . پنديدگی که با ارگان های ديگر ارتباط دارد در
هايپوکاندريوم طرف راست تحت مباحثه قرار گرفته است .
اسباب وتشخيص تفريقی
پنديدگی در ناحيه قطني طرف راست و چپ
A
- پنديدگی یا Swelling جداری :- آبسی قطنی (آبسی
بارد ) که سبب آن مرض Pott’s بوده ، در
ناحيه قطنی يک پنديدگی را بوجود ميآورد ، که بايد از فتق های ناحيه قطنی
تفريق گردد . درهردو حالت در زمان سرفه نمودن ، impuls بوجود آمده ،
لاکن فتق قابل ارجاع بوده و Tympanic ميباشد . در حاليکه آبسی قسما قابل ارجاع بوده ، و در قرع اصمیت دارد . منظره تخريب فقره
يا Caries Spine
- سؤ شکل ، Tenderness و Rigidity و- کليشه راديوگرافی
تشخيص را قاطع ميسازد .
B
) پنديدگی داخل بطن :- منشه
اين پنديدگی ها مربوط کولون صاعـده ونازله ( به شمول آبسی های Peri
Colic ) وهمچنان کليه راست ويا چپ ( به
شمول آبسی های پری نفريک ) ميباشد .برعلاوه اينها ، از ارگان های مجاور نيز
ميتواند که دراين ناحيه ادامه ووسعت پيدا کند . بطور مثال ، از کبد ، کيسه صفرا
وکتله اپنديکولار در طرف راست ، وطحال در طرف چپ . ( اينها در بخش مربوطه
آن ذکر شده است )
اسباب وتشخيص تفريقی
پنديدگی در ناحيه سروی
A
- Swelling
جـداری :- دراینجا پنديدگی هايکه
در ارتباط سره وشيت رکتوس ميباشد مهم است . . . . . . . .
تحدیدنظر 24 نومبر 2013
موخذ و منابع درختم فصل
[1] { Line of
attachment
ميزانتير عبارت از يک خط منحرف است که يک انچ از طرف چپ خط عمودی سروی از بالای Trans Pyloric Line شروع گرديده ويک انچ پايانتر ازخط مستعرضه متذکره بصورت
منحرف بطرف پائين و طرف راست به اندازه تقريباً 6
انچ امتداد داده ميشود }
[2] -ء Ballotabal - يک مانوره جس است که بخاطر تست ساختمانهای شناور بکار
ميرود. بخاطر جس کليه يک دست در جدار قدامی بطن گذاشته شده وبا دست ديگر اگر از
ناحيه قطنی فوراً فشار وارد گردد کليه در جدار قدامی جس ميشود
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر