فصل32 معاینه امراض صدری

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فـصل 32 

 معاينه امراض صدری

     تاريخچه – تعين گردد که آيا بيماری بصورت بنفسهِ شروع نموده ، ويا بعدازيک حمله Lobar pneumonia ( مثلاً Empyema حاد ) ويا به تعقيب انشاق جسم اجنبی ( مثلاً آبسی ريوی )  شروع نموده است . راجع به تب، درد صدر، سرفه ، بلغم ، وبلغم خوندار یا Hemoptysis وغيره پرسان گردد ، و هرکدام اين اعراض اگر موجود باشد دقيق رسيدگی شود.

معاينات فـزيکی

     آيا مريض عسرت تنفس ويا سيانوزس دارد؟ اگر با سرفه بلغم خارج ميشود خواص آن مشاهده گردد.

 بخاطر موجوديت Clubbing  نهايات انگشتان ديده شود که يک منظره وصفی مرض مزمن ريوی ميباشد .

  ( درClubbing finger   ـ ناخـن بشکل قاشق یا ميزابه بوده ، که علت آن کمبود اوکسیجن یا O2 میباشد ) . 

      تـفـتيــش :-

 1- Contour يا حاشيه صدر :-

 ساختمان صدر از تمام مناظر آن ديده شود. آيا کدام پيشآمدگی يا تبارز اضافی ويا Retraction ( تکمش ) موجود است ؟ اگر باشد سوال شود که آيا قبل ازشروع مرض موجود بوده است؟  اگربرجستگی یاProminence اضافی اضلاع درناحيه قدامی جنبی باشد، به استثنای اسکوليوزس، اولاً بايد به امراض داخل صدری توجه شود. مملويت ( Bulging یا برجستگی ) مسافه بين الضلعی اکثراً از سبب Empyema ميباشد.

 2- حرکات تنفسی :-

 تعداد ، خصوصيت ونوع تنفس ديده شود. هردوطرف صدر باهم مقايسه شود تا اگر کدام محدوديت حرکت موجود باشد کشف گردد. کم شدن حرکت ويا غيرمتحرک بودن دلالت به انصباب پلورايي ويا تصلب ( Consolidation ) مينمايد.

 3- شوک زروه قلب :- 

دراينجا اگر تجمع خون ، سيروم ، قيح  ويا هـوا در جوف پلورا موجود باشد ضربه یا شوک زروه قلبی بطرف ديگر تيله ميشود. لاکن در کولپس کتلوی و فيبروزس ريـه درعين طرف کش ميگردد .

 4- اگر دراينجا کدام پنديدگی  ويا سينوس موجود باشد مطابق فصل  2  و 5  معاينه گردد.

      جــــــــــس :-  

    1-  دريافت های که در تفتيش ديده شده ، در جس تائيد ويا اصلاح ميگردد .

    2- Vocal Fremitus (اهتزازات صوتی):- اهتزازات صوتی بصورت وسيع در انصباب پلورايي کاهش می يابد ، در حاليکه در تصلب ريـه زياد ميشود.

    3- پنديدگی :- قوام آن لمس و ديده شود که آيا درزمان سرفه نمودن impulse دارد؟  موجوديت impulse  واضح ، بدين معنی است که بداخل صدر ارتباط دارد( Empyema necessitatisa است). توجه گردد که آيا با بکار بردن فشار معتدل توسط دست که بالای آن هموار گذاشته شده پنديدگی کاهش می يابد. در Empyema necessitatisa کاملاً کاهش می يابد. اما در آبسی بارد قسماً کم ميشود. در تخريب يا Caries اضلاع برجسته يا بلند ميشود.

 • تحرکيت آن در بالای جدار صدر تعين شود. مشاهـده گردد که آيا با جدار صدر تثبيت است ، ويا آزاد ميباشد. پنديدگی های ثابت برعلاوه آنکه از اضلاع بوجود می آيد ، ميتواند که منشه آن از داخل صدر باشد. مثلاً اندوتیليومای پلورا ، کارسينوم جداری ريـه ، انيوريزم قوس ابهـر .

 • اگر نبضان موجود بود تعين گردد که انبساطی است ( مثلاً در انيوريزم )، ويا اينکه انتقالی است مثلاً در بالای شريان قـرار دارد.

     4- سينوس :- آيا با اضلاع تثبيت است ؟ اضلاع که در مجاورت سينوس قرار دارد بخاطر وجع ، Fusion ، ضخامه و غير منظم بودن جس گردد.

      قـــر ع :-

در بالای ساحه که بصورت نورمال طبليت است ، مشاهـده اصميت دلالت به پلورای ضخيم شده ، انصباب پلورا ، تصلب يا Consolidation ريه ويا تومور مینمايد. زياد شدن طبليت دلالت به پنموتوراکس ويا امفزيم ريه می نمايد. ساحه اصميت قلبی تعين گردد. در انصباب پلورايی ميتواند که قلب به سمت ديگر تيله شود.

     اصـغــا :-

 در اصغا کرکتر صدای تنفس ، موجوديت آواز غير نورمال و نوع صدای طبليت تعين گردد.

     معاينه غـدوات لمفاوی :- درکارسينوم ريه غـدوات فوق التر قوی ويا ابطی ميتواند مصاب آفت گردد.

     معاينه عمومی :- اگرآبسی بارد درجـدار صدرموجود باشد ستون فقـرات بخاطر موجوديت مرض Pott’s معاينه گردد.

معاينه اختصاصی

    1- بــذ ل  :- کرکتر مايع معاينه شود . ميتواند از يک انصباب مکدر يا Turbid ، تا يک قيح غليظ thick فرق نمايد. اينحالت مربوط به صفحه انتان ميباشد. محتوی بذل برای کلچـر و انتي بيوگرام فرستاده شود.

    2- اکسـريز :-

(a)  اخذ کليشه راديوگرافی ساده در تشخيص آفات عظمی ، انصباب پلورا ، انيوريزم ، کارسينوم برانشها ، تومورمنصف وغيره کمک زياد مينمايد.

 (b) در Empyema مزمن که توأم با سينوس باشد، بعـد از زرق Lipiodol که به تعقِب آن کليشه اخذ گردد وضعيت و وسعت جوف Empyema را نشان ميدهـد.- در فستول برانکو پلورال ، اگر يکمقـدارکمی از کرستل Sudan III ، با زرق Lipiodol يکجا گردد رنگ بلغم گلابی ويا Pink ميگردد.

 ( c ) برانکوگرافی – اين عمليه با تطبيق مواد راديوپک اجرا ميگردد . مثلاً داخل نمودن Neohydriol در شجر Branchial از طريق ترخيا .

 • اگرسؤشکل ، بقسم زنب موش صحرايي در برانکس عمومی موجود باشد وصف پتوگنومونيک کارسينوم برانکس ميباشد. Bronchiectasis ( بندش قصبات ) نيز با اين ميتود تشخيص شده ميتواند.

 (d)   Tomography – اين ميتود درمطالعه يک جوف که درداخل يک خيال کثيفه ( dense ) بوده وبصورت واضح اين جوف درکليشه عادی روئتين ديده شده نميتواند بسيار کمک کننده است. زمانيکه تيوب به يک استقامت حرکت داده ميشود وفلم در استقامت مخالف آن باشد Skiagram اخذ ميگردد. فلهذا : 

 •  تمام چیزهای (يا Objects ) را که در فوق وسفلی جوف است بشکل خیال های غليظ وتيره ( Blurred ) نشان ميدهد ، لاکن جوف ثابت وصاف باقی ميمايد. اين عمليه در واضح ساختن غدوات لمفاوی بزرگ وکانسر ريـه نيز کمک کننده ميباشد.

(e) اگر Skiagraphy بعداز بلعيدن باريوم اخذ گردد انحراف مری را در واقعات deposits منصف نيزنشان ميدهد

     3- برانکوسکوپی - در اين عمليه ميتوان تومور یا  growth  را در برانکس عمومی مشاهده نموده ، و همچنان يکپارچه از growth  را برای معاينات مايکروسکوپيک اخذ نمود.

    4- معاينات سايتولوژيکی - درکارسينوم ريه ، بلغم ويا مواد بذل شده صدری ميتواند که بخاطر حجرات خبيثه توسط تخنيک Papanicolaou’s معاينه هستولوژيکی شود.

    5- درلارنگوسکوپی - اگر فلج در طرف چپ دیده شود به تومور تحت قوس ابهر فکر وتوجه گردد، در حاليکه فلج بودن سمت راست دلالت به تومور زروه يا  Apical  مينمايد که در پايان شريان تحت الترقوی انتشار نموده است.

     6- ميدياستينوسکوپی - بخاطر آنکه growth منصف ديده شده بتواند ، اکثراً از طريق يک شق کوچک که فقط در ناحيه فوقانی استرنوم صورت ميگيرد اجرا ميشود.

     7-  تدقیقات CT-Scan ، وهمچنان اجرای   M R I – درتشخیص دقیق آفات صدری کمک بسزای میکند

     8- Gammacamera - عصری ترین ماشین است. مرکب رادیواکتیف زرق گردیده ودر Scan را که این کمره میسازد بخاطر تدقیقات آنکولوژی و تدقیق وظیفه ارگان استفاده میشود.

     9- بيوپسی غـده Scalene node -  در مراکز معين بصورت عادی اجرا ميگردد. مصاب بودن آن ، امکانيت عمليات جذری را مستثنی ميسازد.

    10- معاينه Screening حجاب حاجزی - يک کليدی را دردست ميدهد که آيا عصب Phrenic مصاب گرديده است ويا نگرديده .

    11- تست وظيفه ريـه -  مهم بوده وهميشه قبل از عمليه جراحی اجرا گردد.

    12- توره کوتومی استکشافی :- اگر تشخيص مقدم  و Extirpation[1]  جذری  ايجاب نمايد  بايد اجرا گردد.

تشخيص

     Empyema :-

 تجمع قيحی درجوف پلورا بوده وميتواند که حاد ويا مزمن باشد. Empyema  حاد بقسم ذيل تصنيف ميگردد.

 (a)  Meta Pneumonic، مثلاً زماني است که بعـد از بحران لوبارپنمونيای پنموکوکل واقع ميشود.

 (b)  Syn  Pneumonic  مثلاً زمانی است که درصفحه فعال برانکوپنمونيای استرپتوکوکسيک واقع ميشود.

     ايمپا ايمی حاد :-

 ازنظرکلينيکی ؛ در اينجا توکسيمی به درجات مختلف ، وتوأم با علايم انصباب پلورا ميباشد. تشخيص آن توسط بذل ، و اکسريز تائيد ميگردد.

     ايمپا ايمی مزمن :-

ميتواند بقسم ايمپاايمی موضعی موجود باشد که بصورت مکمل توسط يک جدار احاطه گرديده است. اکثراً زيادتر از نتيجه اهتمامات غلط ايمپايمي حاد که دريناژ گرديده ، اما بدون آنکه شفا شود باقی مانده ،  وبقسم يک سينوس که دارای افرازات است دوام مينمايد. همچنان بصورت عمومی ازاثر دريناژ که بی جهت به تعـويق افتيده ، ويا در ناحيه مربوطه اجرا نگرديده ، ويا اينکه تيوب دريناژ زود خارج ساخته شده ديده ميشود. اسباب ديگر آن شامل T.B ، اکتينومايکوزس ، برانکياکتازس ، آبسی ريه ، فستول برانکوپلـورايي ، جسم اجنبی ويا سکسترضلع ميباشد.

     کارسينوم ريـه :-

 اکثراً برانکوجنيک است. از بعضی نواحی شجـر Bronchial منشه ميگيرد، نوع مرکزی آن که از Bronchus  عمومی منشه ميگيرد، % 75  ، ونوع محيطی آن که از Bronchi عمومی منشه ميگيرد، % 25  راپور داده شده است. اعراض پتوگنومونيک موجود نبوده ، ممکن مريض از سرفه و Hemoptysis يا بلغم خوندار ، عسرت تنفس ، درد صدر و Wheezing[2]  شکايت نماید. علامه Clubbing Finger اکثراً موجود ميباشد. 

   تومور Pancoast ، که در زروه ريـه بوجود ميآيد، عقيده برآنست که کارسينوم برانکوجنيک نوع محيطی است. این تومور منشه برای سندروم ؛ بصورت مختصر؛ compression یا فشار بالای ضفيره عضدی سفلی (يا Lower Brachial Plexus ) ، سندروم Horner’s ( متصف است به  Ptosis "يا سقوط جفن"،  Myosis "يا تقبض حدقه" و Enophthalmos یا کره عین کش شده بداخل)، وشاريدگی اضلاع علوی و متکاثف شدن خيال زروه ريـه میدهد.

  علايم فزيکی اتلکتازس ، انصباب پلورا ، ويا تومور Solid  موجود بوده ، بعضی اوقات بزرگ شدن غدوات لمفاوی فوق الترقوی علامه اولی آن ميباشد.   تدقيقات کامل آن چنانچه قبلاً ذکر شده بخاطر تشخيص دقيق آن ضروری است.

 هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر15 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 - - Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

 3 –Academic Dictionaries and Encyclopedias  2000 – 2013

 4 – current pediatric diagnosis & treatment 2006

 5-Wikipedia encyclopedia 10  oct  2013

---

[1] - ـ  Extirpation اخراج وشعاع دادن ارگان يا انساج.   و 2-    Wheezing آواز مانند صدایی هوایی است که از يک مجرای تنگ عبور میکند.