فصل19معاینه امراض فقرات

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

تست Anvil  Spina Bifida Occulta Spina Bifida توبرکلوز فقرات (Pott’s)  اوستیومیالیت حاد فقرات

Ankylosing Spondylitis تومورستون فقرات پرولپس ديسک بين الفقری تست Naffziger’s Kyphosis

Lordosis  و Scoliosis Spondylolisthesis Lumbosacral Strain تست Ober’s مرض Coccydynia

فصل19

معاينه امراض فقـرات

      عموميات - فصل  10  ديده شود . در اينجا به نقاط اختصاصی ذيل توجه شود.

    1- ترضيض :- راجع به نوع و موقعيت آن استجواب شود که آيا مستقيماً ، و يا توسط قوه تدوري ماؤف شده است

    2- شيوع:- درد آنی وحاد به تعقيب يک فشار مثلاً بلند کردن وزن سنگين، دلالت به فتق قرص بين الفقری مينمايد.

    3- موقعيت حقيقی آن :– اکثراً در محل که  درد  است اشاره ميگردد.

    4- خواص آن ديده شود که آيا درد کند( Dull ) ودوامدار است ويا درد های تيز، متناوب ومتقطع intermittent

    5- انتشار درد Radiation :– ميتواند که درد به مسير عصب ( چنانچه اگر دخيل شود ) انتشار نمايد.

    6- فکتور های تسريع کننده ، و تسکين کننده :- سوال شود که آيا درد با فشار شديد ميشود. مثلاً در زمان سرفه، عطسه ، تغـوط ،  ويا با تغير وضعيت ويا حرکت .  درحالات التهابی مزمن دراستراحت نمودن درد تسکين ميشود.

      تفـيـتـش :-

     1- شيوه قدم زدن Gait :- زمانيکه مريض قـدم ميزند ، شيوه قدم زدن آن معاينه گردد. در Caries ( تخریب بسیار کوچک ، اصطلاحی مثلاً کرم خوردگی دندان ) فقـرات ظهری، قـدم زدن مريض بسيار به احتياط ميباشد.  مريض با قـدم های کوتاه ، واکثراً بالای پنجه های پای خود راه ميرود تا از تکان يا Jerking جلوگيری بعمل آيد. 

     2- حالت سؤشکل :- اگر درشوک فقرات رقبی Caries ( خوردگی يا تخريب ) موجود باشد ، طفل اکثراً همرای هر دو دست سر خود را از زير ذقـن ( زنخ ) تقويه مينمايد. زمانيکه هدايت داده شود که به پهلوی خود ببيند تمام بدن خود را دَور ميدهـد. بعضی اوقات وضعيت رأس آن مشابه Torticollis ميباشد. همچنان مشاهـده گردد که آيا برجستگی کوهان مانند (يا gibbus or hump ) ديده ميشود. اگر موجود باشد سويه آن تعين گردد.

     معاينه مريض از عقب -

 از علوی شروع  و به نقاط ذيل  دقيق توجه  شود( ش172).

  (a ) وضعيت رأس – آيا خم گرديده ويا به يکطرف دور خورده است.

  (b ) سويه شانه – آيا يکی آن نسبت به طرف ديگر آن پايان ويا بالا است.

  (c) وضعيت عظم کتف - آيا يکی آن بالاتر ويا بطرف قـدام است.

  (d ) کنار جنبی عضويت از ناحيه ابطی الی حدبه ايليوم - آيا يکطرف آن نسبت به طرف ديگر آن هموارتر ويا بسيار انحنايي است.

  (e) برجستگی های نسبی حدبات ايلياک چگونه است.

  ( f ) انحنای ستون فقرات- آيا سؤشکل ، Kyphosis ( مثلاً خم شدن به قـدام )، ويا Lordosis ( خم شدن به خلف )، ويا Scoliosis ( تدور یا خم شدن جنبی ) دارد. اگر سؤشکل باشد سويه آن تعين گردد

•  در یکواقعه کايفـوز، به نوع سؤشکل توجه گردد.

ــ آيا ازنوع Knuckle است؟ مثلاً متبارزشدن يک نتوی شوکی واحد که دلالت به کولپس يک فقره ميکند چنانچه درT.B واقع میشود.

ــ ويا Angular است که ازنتیجه کولپس جسم دو يا سه فقره بوجود میآید چنانچه درصفحه مؤخرT.B وکارسينوم ثانوی واقع ميشود.

ــ ويا ازنوع  Round است که چندين فقره مصاب شده و معمولاً این زیادتر درناحيه صدری دراطفال که نموی سریع دارد ( مرضScheuermann’s  )، و در عمر پيشرفته ( Senile Kyphosis  ) واقع میشود.

• در واقعه  Lordosis ؛ اکثراً معاوضوی بوده ، دراينجا درناحيه ظهری حتی کايفـوزس ويا سؤشکل قبض مفصل حرقفی فخذی ويا خلع دوطرفه Hip موجود ميباشد

• در واقعه Scoliosis تعين گردد که استقامت محدبيت درکدام طرف است. بخاطر تعين آن ، نتوی شوکی همرای پنسل جلدی علامه گذاری گردد. بايد دانست زمانيکه جسم فقرات بطرف محدبيت انحنای تدوری مینماید ، نتوی شوکی انحنای را ميسازد که نسبت به آن چيزی که است کمتر ديده ميشود. از مريض سوال گردد که خود را به قدام خم نمايد ، وبصورت مماسی Tangentially عقب مريض ديده شود تا تعين گردد که کدام طرف آن بلندتر تظاهرمی نمايد. در ساختمان Scoliosis برجستگی درطرف محدبيت مشاهده گرديده لاکن درسؤشکل Postural deformity حتی Elevation يا برجستگی ديده نه شده ، ويا ميتواند که برآمدگی خفيف در کنار Concavity (يا مقعريت ) ديده شود. بايد کوشش گردد که انحنای جنبی ارجاع شود و مشاهده گردد که به چه اندازه امکان آن موجود است.

 • در Spondylolisthesis (خـلـع قدامی فـقـره 5 بالای عجز، ويا فقره چارم بالای پنجم )، يک ميزابه خطی دورانی ( encircling ) که بدن را احاطه نموده بين کنار اضلاع وحدبه ايلياک ديده ميشود. مسافه بين اضلاع وحدبه ايلياک کم گرديده ، ونهایت علوی عجز بيشتر يک برجستگی مشخص را با يک depression فقط در فوق آن ميسازد (ش173)

  •    معاينه مريض از قـدام -

در واقعات پيشرفته کايفـوزس، عظم قص بطرف قدام تحدب ( Convex ) نموده تا نقيصه عمودی صدر را تاحد ممکنه معاوضه نمايد. اضلاع نيز با هم نزدیک (یا Crowded ) ميشود. در Scoliosis  ، قطر صدر ( Chest diagonally ) برخلاف محدبيت خلفی زياد متبارز ميباشد. همچنان به سويه شوک حرقفی قدامی علوی نيز توجه گردد که آيا در عين سويه قرار دارد؟

     3- پنديدگی :- در مرض Pott’s ميتواند که آبسی Paravertebral موجود باشد. Spina Bifida ، مننگوسل ويا مننگو مايلوسل ميتواند که در ناحيه قطنی عجزی ويا قـفـوی موجود باشد. اگر اين کشف گرديد بايد بخاطر Talipes تحری گردد ، زيرا ميتواند همرای آن توأم باشد. در اينجا بايد توجه نمود که در (Spina Bifida Occulta ( hidden فتق غشا موجود نبوده ، لاکن جلد روی آن منظره معين را که مشابه به Dimple ، اوعيه متوسع ، hair tuft (مجتمعه موی)، ويا يک تومور Fibrofatty ميباشد نشان ميدهد. تومور عجزی ويا عصعصی Coccygeal و Teratoma درناحيه عجزی عصعصی يا  Sacrococcygeal  نادراً دريافت ميشود.

      جــــــس :- 

در حالت ايستاده و ،  در وضعيت مکبه اجرا گردد.

 1- وجـع :- وجع بصورت دقیق ميتواند که با بکار بردن ضربه خفيف در هريکی از جوانب فقره ، موقعيت آن درک گردد. تست بسيار صحيح آن ، آنست که بالای نتوی شوکی همرای انگشت اول فشار وارد نموده و ازجوانب کوشش گردد که فقره تدور داده شود (ش174 و 175). بعضی مريضان زمانيکه جلد آن تماس داده شود از اثر درد خود را جمع يا خودداری ( Flinch ) مينمايد. در بعضی مواقع جلد را گرفته و بلند نمائید( Pinch up ) تا تفريق گردد که آيا درد از جلد است ويا از شوک .  در Hystrical Spine فرط حساسيت جلدی موجود ميباشد.

   تست Anvil  - دراین تست  تکان يا فشار آنی در بالای رأس وارد ميگردد، ويا از مريض سوال گردد که از بالای چوکی در زمين خيز بزند . در اجرای اين تست هميشه بعضی خطرات وجود دارد و بايد تنها زمانی اجرا گردد که تظاهرات ماؤفيت Spine با تمام امکانيت آن موجود نـه باشد.

 

    2- پنديدگی –  بطريقه عمومی معاينه گردد اگر آبسی بارد در صدر و يا کمر  Loin موجود باشد در زمان سرفه   بخاطر ضربان يا impuls  لمس گردد . در يک مننگوسل ، تبارز ويا برجستگی زمانيکه طفل گريه ميکند بعضاً ديده ميشود (ش176). در بعضی واقعات اگر بايک دست بالای مننگوسل فشار وارد گردد با دست ديگر که دربالای فونتانيل قدامی جا داده شده است  impuls جس ميگردد.

     3- عضلات Erector Spine بخاطر شخی و ضمور لمس گردد

     قـــــرع :-

 برعلاوه ميتود که بيان شده ، دراينجا قرع در بالای فقـره اکثراً بخاطر تحريک وجع اجـرا ميشود.

     حــر کــا ت :- 

حرکات فقـرات عبارتند از ؛ قبـض  ،  بسط  ،  قبضجنبی  ،  و  تـدور .

 بصورت نورمال؛ زيادترين حرکات قبض درناحيه قطنی واقع گرديده وامکان دارد که درجه تحدب نورمال را از بين ببرد. 

حرکات بسط؛ درناحيه ظهری قطنی و قطنی آزاد ميباشد. با ملاحظه قبض جنبی ، بايد درک گردد که قبض جنبی خالص به تنهايي بدون تدور فقره ناممکن است. اين حرکات را عمدتاً ناحيه قطنی وقطنی ظهری اجازه ميدهـد.

 حرکات تـدوری ، در نواحي Dorsal و رقبی واقع ميشود.  در فقرات رقبی ؛ حرکات اشاره باسر(یا Nodding ) در مفصل Atlanto - Occipital بوجود آمده در حاليکه حرکات تدوری در مفصل Atlanto - Axial بوجود ميآيد درباقی نواحی رقبی حرکات در تمام استقامت ها آزاد ميباشد.

      شخی فقرات Rigidity of  Spine :-

در مرض Pott’s شخی بصورت ثابت موجود ميباشد. درصفحه مقدم آن ، اسپزم عضلی ازاثرعکس العمل بوجود آمده که بصورت طبيعی کوشش میگردد تا ناحيه دردناک غيرمتحرک ساخته شود. درصفحات بعـدی ، آنکيلوز فيبروزی ويا عظمی سبب شخی ميگردد. موجوديت Rigidity با تست نمودن حرکات مختلف فقـرات تعين ميگردد.

     1- قبض یا Flexion -• در اطفال ؛ بخاطر درک قبض فعال فقره ، بهترين تست ، انداختن يک شی است به روی زمين ، و برای مريض گفته شود بدون آنکه زانوی خود را قبض نمايد ، شی را بردارد.  اگر Rigidity درفقره موجود باشد طفل بدون آنکه زانو و Hips  خود را خم نمايد سرخود را به پايان خم کرده نميتواند. ودر زمان دوباره ايستاده شدن دست های خود را بصورت متوالی بالای ساق ، زانو ، ويا ران خود ميگذارد تا بالای پای خود ايستاده شود.

• قبض در کاهـل ؛ طوری تست ميگردد که طبيب دست خود را بالای فقرات گذاشته و بخاطر درک حرکات نتوی شوکی ، از مريض سوال گردد که خود را به قدام خم نمايد . مشاهده گردد که چقدر حرکات در فقره و چقدر حرکات در قبض مفصل Hips اجرا ميشود. بعضی مريضان علی الرغم شخی عقبی یا Stiff  back ، توسط فرط قبض مفصل Hips ميتواند پنجه های خود را لمس نمايد.

    2- بســـط :- در طفل ؛ طفل به استجای بطنی خوابانيده شود درحالتيکه فقرات ظهری درناحيه علوی با يک دست تثبيت باشد با دست ديگر پاهای آن بلند گرديده و فقرات قطنی خميدگی يا انحنا پيدا ميکند. در مصابيت فقرات قطنی ، ستون فقرات کاملاً بلند ميشود بدون آنکه انحنا پيدا نمايد (ش177).

 • درکاهل؛ زمانيکه ايستاده باشد سوال شود که خود را به عقب خم نمايد مثلاً بطرف بالا به سقف Ceiling نگاه کند. بايد دانست اگر بسط زيادترين درناحيه قطنی واقع شود انتظار آن نميرود که ناحيه ظهری علوی مصاب آفت شده باشد.

     3- قبــض جـنبـی Lateral Flexion :- در طفل ؛ اين حرکات با بلند کردن پاها تظاهر مينمايد ، چنانچه در تست بسط ديده ميشود ، و بعـد از آن پاها اولاً  به يکطرف وبعـداً بطرف ديگر حرکت داده شود تا فقرات به يکطرف خم شود (ش178). اگر Rigidity موجود باشد تمام ستون فقرات بدون آنکه خم گردد حرکت خواهد نمود.  در اطفال بزرگ و درکاهل ؛ درحالت که ايستاده باشد سوال شود که خود را به يکطرف خم نمايد مثلاً هر يکی از دستان خود را در پهلو از بالای ران خود بطرف پايان بلغزاند وحوصله آن توسط دست طبيب از عقب محکم گرفته شود.

     4- تـد و ر Rotations :- بخاطر تثبيت يا تظاهر حرکات تدوری ، مريض بايد قسمی بنشيند که حوصله آن ثابت باشد و برای آن هدايت داده شود که جذع خود را بطرف راست و بطرف چپ دَور بدهد. حرکات Passive توسط گرفتن شانه و دور دادن جذع تست ميشود. اگر فقرات رقبی ؛ ماؤف باشد بايد حرکات فوق العاده به احتياط معاينه شود.

• مرگ های آنی ازسبب خلع مفصل اطلسی محوری ميتواند پيدا شود. ازمريض سوال گردد که عنق خود را قبض ، بسط و به يکطرف خم ، و دور بدهد. محدود بودن حرکات اشاره با سر ، ويا تدور رأس باالترتيب دلالت بـه دخيل بودن مفصل قفـوی اطلسی ، ويا اطلسی محوری مينمايد.

• اگر ازطرف ديگر اين حرکات آزاد بوده وهنوزعنق شخ يا Stiff باشد نقیصه عمده ( mischief ) درفقرات عنق پايانتر ازدو فقره فوقانی ميباشد.

    حرکات مفاصل ضلعی فـقـری Costovertebral joints نظر به درجه انبساط صدر قضاوت شده ميتواند . فرق نورمال محيط صدر در شهيق مکمل و زفير مکمل تقريباً 3  انچ است. علايم کاهش انبساط صدر فکر را بطرف التهاب فقره يا Spondylitis آنکيلوزی جلب ميکند.

    مقياس :- طول اطراف علوی بايد تعين گردد تا کوتاهی يکطرف را که سبب Scoliosis  گرديده معـلوم شود.

معاينات عمومی

    1- ناحيه مصاب شده فقرات که شامل تخريب گردیده بخاطر آبسی بارد جستجوگردد. همچنان آبسی بارد ميتواند که در مسافه خلفی بلعـوم Retropharyngeal، ناحيه تحت قفـوی، مثلث خلفی عنق، خط قرب الفقری، منظره جنبی صدر ، در ناحيه کمر ، مثلث Petit’s ( اضلاع این مثلث را کنار وحشی عضله Latismus dorsi ، عضله Oblic Externus و iliac Crest  فوق ايليوم ميسازد )، وجوف ايلياک ، ناحيه مغبنی groin ، و Buttock ، حوصله وناحيه ischiorectal وغيره مشاهده گردد. معاينه رکتال بخاطر درک و تشخيص Extension حوصلی اساسی و مهم ميباشد.

     2- علايم عصبی :- به علايم عصبی ، خصوصاً در ماؤفيت ناحيه صدری که قطر کانال تنگ ميشود توجه گردد. شروع اعراض عصبی در زمان قـدم زدن ازيک کشش ( dragging ) ومانعه انگشتان آغاز ميگردد. ضعيفی عضلات به تدريج پيشرفت نموده ، وبطرف علوی انتشارمينمايد. تا بالآخره فلج (  Pott’s paralysis ) جانشين آن گردد. دراينجا تشوشات حسی ، مانند علامه بابنسکی ، کلونوس عنق القدم ، شديد بودن Knee Jerk ، واحتباس ادرار موجود بوده که شواهدی قاطع از کامپرشن کورد نخاعی ميباشد.

     3- معاينه مفصل حرقفی فخذی (Hips )- بايد اجرا گردد. زيرا که حالات نخاع شوکی بصورت ثانوی ميتواند که از اثر ماؤفيت اين مفصل باشد. محدوديت بسط بصورت مجزا ، بدون محدوديت حرکات ديگر ميتواند که از اثر ماؤف شدن عضله پسوواس  توسط آبسی بارد باشد ( آبسی پسوواس )، و نـه از اثر آرتريت مفصل Hip .

     4- انحراف جنبی یا  Scoliosis - ميتواند که از اثرندبه سابقه باشد ( مثلاً بعد از دريناژ Empyema )، ويا از سبب کولپس ريـه در زمان تداوی T.B.

     5 - اگراشتباه ميتاستاز ثانوی درفقرات موجود باشد ؛ ثديه ها ، ريه ها ، پروستات ، تايروئيد ، وکليه ها ازنظر کارسينوما معاينه گردد.

     راديوگرافی :-( ش179) 

بايد دو کليشه يکی قـدامی خلفی ، وديگری جنبی اخذ گردد. علامه مقدم و بسيار ثابت تخريب يا Caries درفقرات ، کاهش مسافه بين الفقری ومغشوش بودن سطوح کنار متصل يا مجاور فقره ميباشد. درکليشه راديوگرافی خوب آبسی پسوواس بصورت واضح ديده شده ميتواند. علامه Wedging ( يکطرف فقره نسبت به طرف ديگر آن ازاثرفشار فشرده ميباشد ) وتخريبات مرئي منظره مؤخر آن است. در کسر فقـره ميتواند که Wedging موجود باشد ، لاکن مسافه بين الفقری بدون تاثير باقی می ماند. در کارسينومای ثانوی ، تغيرات اوستيولايتيک درجسم فقره واضح ميباشد. دراينجا نيزمسافه بين الفقری بدون تاثير باقی می ماند. درکارسينومای پروستات ، تزايد کثافت دريک ويا زيادتر ازفقرات دريافت ميشود. در اوستيوآرتريت اگر Lipping ( کناربرجسته لب  مانند ) وصفی آن موجود باشد در تشخيص کدام شکی باقی نمي ماند.

تشخيص امراض فقرات

     انومالی های ولادی :

    Spina Bifida Occulta :- در اينجا Spina Bifida  مـخفی بوده ، و فتق کوردون ويا نخاع شوکی و سحايا (غشا ) موجود نمی باشد. زمانی اشتباه آن ميرود که جلد بالای خط متوسط ناحيه قطنی عجزی يک ضخامت ندبوی ، فرورفتگي ، اوعيه متوسع ، و يک مجتمعه موی ويا يک  کتله فيبروزی شحمی را نشان بدهد. با نشوونمای طفل ، کوردون واعصاب زنب الفرس یا Cauda Equina  توسط باند التصاقی کش گرديده  سبب ضعيفی و يا حتی سبب فلج اطراف سفلی ميشود.

      Spina Bifida :- اين حالتی است که ناحيه خلفی فقره بصورت ناقص ارتقا نموده ، و در نتيجه ؛ نخاع شوکی وغشای آن ميتواند به خارج تفتق نمايد. نظر به حالات :

•  در مننگوسل ؛ دراينجا تنها فتق غشا موجود است.  در مننگومايلوسل ؛ دراينحالت نخاع شوکی وغشا بطرف خارج تفتق مينمايد. ساختمان بعـدی همواربوده و با جلد التصاق دارد و عصب کيسه را عبور ميکند.

•   درسورنگومايلوسل ؛ در اينحالت کانال مرکزی نخاع متوسع گرديده ، و ناحيه خلفی با جلد التصاقی باقی ميماند.

•  Myelocele ؛( خارج شدن مقدماتی کورد ) با حيات ناسازگار يا نا مساعـد است.

• از جمله اينها ، معمولترين آن در حيات طفوليت مننگومايلوسل ميباشد ، و از مننگوسل طوری تفريق ميگردد که در بالای کيسه مننگومايلوسل  درجایکه نخاع شوکی واعصاب باهم وصل میگردد ، يک ميزابه طولانی موجود میباشد.

همچنان دراينجا سؤاشکال فلجی قـدم ، قرحات تروفيک ( زخم از سبب ارواء ناکافی در ناحيه تحت فشار، مثلاً زخم بستر )، عدم اقتدار ادرار ، ومواد غايطه نیز ميتواند که موجود باشد.

حالات التهابی

     توبرکلوز فقرات ( مرض Pott’s ) :-

يک مرض بسيارمهم بوده که فقره را متأ ثر ميسازد. زيادتر اطفال وجوانان را مصاب ساخته ، باآنهم در زمان کهولت نيز ديده ميشود.

• در صفحه مخبروی ( يا  Prodromal ) آن، طفل به زودی خستگی پيدا نموده ، نزد آن ضياع وزن ، تب وعرق شبانه بوجود ميآيد. خصوصيت مرض ؛ درد موضعی و انتقالی بوده که نظر به شامل شدن جذور عصبی درآفت ميباشد. Rigidity سبب محدوديت حرکات و سؤ شکل ميشود. بعضی اوقات Spinal mass ، توأم با Numbness ، Tingling ، و یا سستی وضعیفی عضلات اطراف سفلی میباشد.

• بلندرفتن ESR ، تست توبرکولین، رادیوگرافی فقرات، Bone scan ، CT فقرات، بیوپسی عظم ، و MRI  تشخیص را تثبیت میکند ( کلیشه  MRI درمرض Pott’s   ش 180).

• دو اختلاط آن که عمومیت دارد یکی آن تشکل آبسی ودیگر آن فلج ميباشد. کلیشه راديوگرافی تثبيت کننده است. مرض به آنکيلوز فيبروزی که ميتواند به آنکيلوز عظمی خاتمه يابد مي انجامد و مشابه آرتريت توبرکلوزيک مفاصل ديگر ، که درآنها آنکيلوز فيبروزی يک قانون است نميباشد. اختلاط دیگر آن کایفـوز، کامپرشن نخاع ، تشکل سینوس میباشد.

ش180-  فلم  MRI ازیکمریض 31ساله که توبرکلوز فقرات دارد. فقرات صدری

 را قبل و بعد از زرق ماده کثیفه Gadolinium نشان میدهد. آبسی و بالآخره

 تخـریب مسافه بین الفقری 11 و12 صدری با تیر نشان داده شده است.

 مسیر فقرات هنوز نورمال است. 

      خلاصه منظره کلينيکی نظر به ناحيه ماؤفـه :-

     1- رقبی Cervical:-

(i) د ر د ؛ درد موضعی و referred يا

انتقالی در ناحيه خلفی رأس (در High Cervical )، ويا در بازو دارد(درLow Cervical ).

(ii) حـالـت – مريض رأس خود را با دست خود بحالت تقويه نگهميدارد.

(iii)  شــخی Rigidity رأس وعـنق دارد .

(iv) سؤشکل ؛ Wryneck ( torticollis) يا انحراف عنق ازاثرتکمش عضلات عنق دارد.

(v)  آبسی  خلف بلعـومی  ( ميتواند که سبب عسرت بلع وعسرت تنفس شود)، تحت القفوی ، و مثلث خلفی عنق داشته که از اينجا ميتواند بطرف پائين در مدياستينوم ويا به امتداد اعصاب برخيالس در ابط انتشار نمايد.

      2- ناحيه صدری :- 

(i) د ر د ، موضعی بوده و يا بطرف صدر ، يا بطن انتقال ميکند ، و بعضی اوقات درد درکمربند محيطی ( girdle ) ميباشد .

(ii)  شــخـی دارد.

(iii)   سؤشـکل کايفوز توأم با يک برآمدگی يا gibbus (کوهان مانند ) دارد

(iv)  آبسی- Paravertebral ، وجنبی ، ويا قدامی صدری دارد  که به امتداد اوعيه و اعصاب بين الضلعی نفوذ ( Burrowing ) ميکند. از خلف مدياستينوم به نسبت ثقلت بطرف پايان درتحت Lig.arcuate انسی و وحشی فرود آمده که باالترتيب به آبسی پسوواس ويا قطنی تبديل ميشود. آبسی پسوواس بطرف سفلی چنانچه بعـداً ذکر گرديده وسعت پيدا می نمايد: آبسی قطنی ، در مثلث Petit’s سطحی ميشود. { اين مثلث توسط iliac Crest  وکنار عضله Latissimus dorsi و Extarnal Oblic ساخته شده}.

(v) تظاهرات عصبی آن - در اينجا پره پليجی ، احتباس ادرار به نسبت تنگ شدن يا ضعيف شدن کانال نخاعی بسيار زياد عموميت دارد.

     3- در ناحيه قطنی :

(i) درد موضعی ، وانتقالی درمنظره وحشی ران 

(ii) محدوديت حرکات ، خصوصاً بسط و قبض. 

(iii)  سؤشکل خفيف ، چنانچه Lordosis نورمال موجود است. 

(iv)  آبسی ايليوپسوواس توأم با سؤشکل قبض مفصل Hip.  آبسی امکان دارد که در ران درتحت اربطه مغبنی ويا در حوصله وعجان نفـوذ نمايد ، که دراينجا باز گرديده وفستول را بوجود بيآورد، ويا ازطريق فورامين سياتيک ازحوصله در مفصل حرقفی فـخـذی عبور نمايد. 

(v) اعراض عصبی نادر است . زيرا کانال نخاعی در اينجا نسبتاً وسيع است.   بايد دانست که اعراض عصبی ازاثر انحنای حاد نادر است و سبب آنرا معمولاً فشار بطرف خلف ميسازد. نودولی را که مرض درتحت اربطه مشترکه خلفی میسازد سبب میشود که کوردون را در مقابل Lamina تحت فشار قرار بدهـد. ميننجايتس توبرکلوزيک، Myelitis، سکستر بيجاشده ، وکسر پتالوژيک معمولاً کمتر سبب  فشار نخاع شوکی ميشوند.

      اوستيومياليت حاد فقرات نادر بوده ومتصف است با ؛ 

(i) شروع آنی تب توأم با درد شديد موضعی. 

(ii) عـدم موجوديت کولپس در فقـره نظر به خميده شدن مريض بصورت مقـدم ، تشکل عظم جديده و تکلس Paravertebral  

(iii) پيشرفت آبسی پايوجنيک ، نه آبسی بارد. و 

(iv)  موجوديت آنکيلوز عظمی ، نه آنکيلوز فيبروزی ( برعکس T.B فقرات ). انزار آن فقير بوده زيرا انتان ميتواند در سحايای نخاعی انتشار نمايد.  

    Ankylosing Spondylitis یا التهاب فقری آنکيلوزی :-

 متصف است به تکلس شديد اربطه ها ، وکپسول مفصلی ، که منتج به آنکيلوز مکمل عظمی مفصل فقره ، وگاهگاهی از مفاصل کبيره اطراف ميشود. مرض هميشه در مفصل Sacro-iliac آغاز نموده و از آنجا به فقرات قطنی ، صدری ، و رقبی ، وسعت پيدا نموده تا آنرا ماؤف نمايد.

    از نظر کلينيکی ذکور بين عمر 20-30 ساله را مصاب ميسازد.  اعراض مقدم آن درد سفلی کمر وتزايد شخی ميباشد. بعد ازآن درد به يکی ويا به هر دو اطراف سفلی انتشار ميکند. فقرات به تدريج بطرف قدام قبض گرديده که توأم با محدود شدن حرکات ميباشد(ش181و182)( مثلاً درالتهاب فقری روماتوئيد يا Poker back ). احتمالاً بصورت double خم ميباشد.

درکليشه راديوگرافی آنکيلوز مکمل عظمی در مفاصل حرقفی عجزی و فقـرات قطنی مشاهده خواهد شد (بنام  ’Bamboo’ Spine یاد میشود ) . اندازه Erythrocyte Sedmentation Rate (ESR) اکثراً بلند ميرود. 

تومور های ستون فقرات

      تومور آن معمولاً کارسينوم ثانوی بوده ، آفت اولي ميتواند در ثديه ، پروستات ، کليه ، تايروئيد ، برانش ها ، فوق الکليه وغيره باشد. اعراض عمده آن درد شديد موضعی وکولپس ستون فقرات توأم ويا بدون اعراض کامپرشن نخاع شوکی بوده ، سؤشکل آن به هيچ وجه ثابت نمی باشد. کليشه راديوگرافی تغيرات Osteolytic ( تحليل کلسيوم عظم ) را درجسم فقرات نشان داده ، لاکن در کارسينومای پروستاتيک ميتواند که عکس العمل اوستيوبلاستيک موجود باشد. تومورهای ديگر عظمی ؛ مانند کاندروما ، فيبروما نيز در ستون فقـرات ميتواند دريافت شود.

      پرولپس ديسک بين الفقـری :- (ش183 تا 186 )

پرولپس ديسک هميشه در ناحيه قطنی واقع ميشود. با وجود که استحاله ديسک نظر به عمر يک فکتور مساعـد کننده مهم آن ميباشد ، لاکن تروما سبب عمده پرولپس را ميسازد. معمولاً ديسک بين الفقری عجزی L5-S1 ، ويا بين الفقری L4-L5 مصاب ميشود. هسته یا Nucleus Pulposus که درمرکز ديسک موقعيت دارد از طريق پاره شدگی يا( Rent ) در Annulus Fibrosus در ناحيه خلفی وحشی که ضعيف ترين ناحيه است تفتـق می نمايد.

.

. .

• اگر محتوی خارج شده کوچک باشد در اربطه Ligamentum Longitudinal Posterior تبارز نموده سبب درد های حساس درسفلی کمرميشود.  

• اگر محتوی بزرگ باشد در داخل اربطه خلفی عبور و بالای عصب نفـوذ نموده ، سبب درد های سياتيک ميشود. 

• درد سياتيک ؛ اول در ناحيه Buttock ( سرین یا ايليوی ) موقعيت داشته ، لاکن به سرعت در ران ، ساق، و انگشتان قدم انتشار ميکند. و به تعقيب آن درد Stooping ويا Twisting ( از شدت درد مريض خود را تاب وپيچ ميدهد ) به وجود آمده که توأم با درد Agonizing ( درد حالت نزع  ) در ناحيه قطنی ميباشد. درد با سرفه وعطسه زدن شدت می نمايد.

• در معاينه ؛ دريافت ميگردد که مريض بايک حالت خاص Scoliosis  قطنی ، کايفوزس ، وقبض خفيف حوصله و زانو ايستاده ميشود. 

ــ  وجع يا Tenderness عميق و موضعی هميشه تقريباً دو انچ وحشی تر از خط متوسط در سمت ماؤفه دريافت ميگردد.

 ــ وارد کردن فشار بالای وريد Jugular  درد را بالای ناحيه ماؤفه تحريک می نمايد که بنام تست Naffziger’s ياد ميشود.

 ــ  قبض وبسط فقرات شديداً محدود بوده ، لاکن قبض جنبی و تدور هميشه آزاد و بدون درد ميباشد.

 ــ عکسه وتر اشيل يا Achillis Jerk ( در آفت قرص بين الفقری عجزی L5-S1  ) ، ويا عکسه زانوKnee Jerk  (در آفت قرص بين الفقری L3-L4) کاهش نموده ويا از بين ميرود.

 ــ تسکين مؤقتی ( Remission ) اعراض از اثر فيبروزس طبيعی ديسک تفتق شده منظره وصفی اينحالت ميباشد. 

   معاينات راديولوجيکی - در واقعات حاد ابنورمالتی را نشان نمی دهـد. بعـد از چندين ماه ويا سالها مسافه بين الفقری تنگ گرديده که توأم با Lipping جسم فقـره ميباشد، مثلاً مشاهـده اوستيوآرتريت ثانوی.

    - اجرای Myelography  ،- و همچنان CT.Scan - و Magnetic Resonance Imaging (MRI) - و Discography   در تشخيص حالت ( تفتـق ديسک ) کمک ميکند.

.

 

سؤشکل فـقـرات

      Kyphosis :-

 هرنوع تزايد قابل ملاحظه درمحدبيت نورمال خلفی فقرات صدری بقسم  Kyphosis شناخته ميشود. اين مترافق است با  

(i) ترضيضات موضعی ويا امراض فقرات. بطور مثال ، کسر ، مرض Pott’s  و کارسينومای ثانوی. 

(ii) امراض عمومی عظم ، مثلاً  Ankylosing Spondylitis ، رکتسيا ، اوستيوملاسيا ، ومرض Paget’s . 

(iii) نقيصه نشوونما ويا عادت ، مثلاً در يک طفل که از اثر خم شدن ( Round back ) در زمان مطالعه ويا نوشتن واقع ميشود. همچنان اکثراً از اثر Myopia در جوانی ، وتوسط Epiphysitis  فقری ( مرض Scherman’s ) درذکور واناث بين عمر 14 و17 سال رخ ميدهد. در کاهل ؛ از اثر وظيفه که ضرورت خم شدن را ايجاب ميکند مثلاً در حمال ( باربر ) وکهنه دوز ، ودريک شخص پير از اثر اتروفی پيری بوجود می آيد.

      Lordosis  :-

 عبارت از تزايد انحنای فقرات قطنی بوده وهميشه بصورت معاوضوی بخاطر اصلاح سؤشکل قبض يکی ويا از هر دو مفصل Hip بوجود می آيد. اين سؤشکل ميتواند که از اثر خلع ولادی مفصل Hip ، خلع خلفی که ارجاع نه شده ،  T.B مفصل Hip ، ويا کسر فخذ که ناقص وصل( malunited ) شده است بوجود آيد.  وهمچنان بخاطر اصلاح مرکز ثـقـل عضويت  Center of gravity  مثلاً در زمان حاملگی ، فيبروئيد رحمی ، وبطن شحمی فوق العاده بزرگ يا  Pendolous ؛ اين سؤشکل جبراً بوجود ميآيد.

      Scoliosis :-

 عبارت از انحنای جنبی فقرات بوده که بصورت ثابت توأم با تدور فقرات ميباشد.

    اسباب آن ميتواند که یکی از حالات ذیل باشد :

(i)   بصورت ولادی ، از اثر Hemivertebra ، ويا 

(ii)  تروماتيک از اثرکسر فقره ويا پرولپس قرص بين الفقری باشد ، ويا 

(iii) امراض عظمی موضعی ، مثلاً مرض Pott’s ،  Ricket’s ، اوستيوملاسيا ، وميتاستاز ثانوی کارسينوماتوزی ، ويا  

(iv) معاوضوی مثلاً بصورت ثانوی در نقيصه های معين مانند Flat Foot ، انحراف وحشی زانو يا genu valgum ، کانترکتور زانو و مفصل Hip  ، و خلع يکطرفه مفصل Hip ، کوتاهی طرف سفلی از هر سبب که باشد ، ويا بيکفايتی جدار صدر به تعقيب امپاايمی ، ويا توره کوپلاستی ، Torticollis قديمه ثابت ، وحتی نقيصه بصيرت وديد ( in sight ) باشد.

(v) قرارگرفتن به وضعيت خاص وثابت ، نوع معمولی آن در اشخاص ضعيف و Asthenic ، ويا از اثر تومورکه نموی سريع دارد ، ويا کار شاقه وتطابق وضعيت غلط که در زمان مطالعه و نوشتن واقع ميشود.  ویا 

(vi) فلجی ، از اثر پوليومياليت قدامی ، Syringomyelia ( این مجوف شدن سگمنت مرکزی نخاع شوکی از سبب تومور ، انذفه ، احتشاء ، ترضيض وغيره میباشد) ويا دفتری ،  ويا 

(vii)  idiopathic ، که سبب آن دريافت نه شده است باشد.

  • در اينجا ميتواند يک انحنای اولی موجود باشد ، لاکن اکثراً انحنا های معاوضوی ثانوی درمقابل آن به استقامت علوی ويا  سفلی نقيصه ابتدايي پيشرفت وانکشاف مينمايد . بايد بخاطر داشت که جسم فقرات بطرف محدبيت ، ونتوی شوکی بطرف مقعـريت تدور می نمايد. فلهذا وصل بودن خط نتوات شوکی دلالت به مقـدار خلع خفيف مينمايد نسبت به آنچه که بصورت واقعی وجود داشته باشد.

 • جدارصدر نيزتغيرات معين مينمايد. اگردراينجا Scoliosis ( تحدب جنبی ) در طرف راست باشد ، اضلاع همان طرف مجزا گرديده وبطرف خلف بقسم زاويه تبارز نموده ويک کوهان ضلعی Rib - hump  را ميسازد ، و در طرف چپ اضلاع باهم يکجا نزديک گرديده و به طرف قدام تبارز می نمايد. انحنای زاويوی کاهش می يابد. لذا صدر شکل لوزی يا Rhomboidal را اختيار می نمايد. در صفحات مؤخر ، احشای صدری و حتی بطنی مصاب ميگردد.

• کتف طرف راست برجسته بوده  وشانه راست بطرف علوی ووحشی تيله شده ميباشد.

•  Waist ( ناحیه بین صدر و Hip   یا حوصله )  بطرف راست تيله شده بوده ، Hip  طرف چپ نسبت به Hip طرف راست زياد برجسته تظاهر می نمايد.

     خلع فقـره يا Spondylolisthesis :-

 دراينجا فقره قطنی از بالای عظم عجز بطرف قدامی سفلی میلغـزد. اينحالت از سبب کسر ويا نقيصه پيشرفته درسويق فقره پنجم بوجود می آيد ،  فلهذا نتوی مفصلی سفلی بدون تغير باقی ميماند. در حاليکه نتوی مفصلی علوی در تماس يا قيد باقی مانده وبا جسم فقره بطرف قدام ميلغزد.

• از نظر کلينیکی ، مريض يک کاهل بوده واز درد محيط کمر و انتشار درد بطرف سفلی در Leg شاکی ميباشد . همچنان ضعيفی اطراف سفلی نيز موجود ميباشد. 

• درمعاينه ، جذع بقسم غيرضروری کوتاه تظاهر نموده ، و مشاهده ميگردد که يک ميزابه خطی جلدی در ناحيه بين اضلاع وحدبه ايلياک بدن را احاطه نموده (ش187)، وهمچنان دراينجا مسافه نيز کاهش نموده است.

•  زاويه علوی عجز يک برجستگی مشخص وواضح را در ناحيه عقبی توأم با يک فرورفتگی که فقط در فوق آن است ميسازد.

•  تشخيص آن درکليشه راديوگرافی قدامی خلفی وجنبی که از مريض اخذ گردد تائيد ميشود.

 ش187) از نظر کلینیکی و اکسریز Spondylolisthesis -   (a)    میزابه خطی مستعرض ، کوتاهی Lumbar  spin و طویل بودن عجز وصفی وواضح است.  در اکسری جنبی -   (b)  لغزش فقره واضح است ، لاکن نقیصه درناحیه بین المفصلی درکلیشه Oblique یا منحرف و   (c,d)    تقریباً مشابه یک گردن بند یا Collar درگردن یک سگ که غیر واقعی میباشد بهتر دیده شده میتواند

مفصـل قطنی عـجــزی

     Lumbosacral Strain (کشش يا بسط شديد مفصل قطنی عجزی ):-

 مريض معمولاً يک خانم خانه بوده و از درد ناحيه فوقانی عجز شاکی ميباشد.  درد اکثراً در منظره قدامی و وحشی ران انتشار ميکند. زيادتر از طرف شام احساس گرديده و با خم شدن به قـدام زياد ميشود. حرکات در هردو حالت استاده ونشسته محدود ميباشد.

     تست Ober’s :- (ش188)   

 یک تست کلینیکی بوده که بخاطر تعین کانترکشن Fascia Lata  و iliotibial band  در سیاتیک، ویا در درد های سفلی کمر که در اثر فشار وکشش قطنی عجزی بوجود آمده بکار میرود. مريض به استجای جنبی قرار داده شود. ران سالم که در تماس بستر است تا وقتی قبض گردد که انحنای قطنی از بين برود. معاينه کننده در عقب مريض ايستاده شده ، بايک دست حوصله مريض ثابت نگهداشته شده و با دست ديگر زانوی آنرا قبض نمايد. اکنون ران که زانوی آن قبض است از  Hip  تبعـد داده شود وهم زانو به آهستگی بسط داده شود وبعـداً رها گردد تا نظر به وزن خود آن سقوط نمايد. . اگر Leg  در میز سقوط کرد تست منفی است، و اگر بحالت تبعـد باقی بماند تست مثبت است. در موجوديت کانترکتور ، ران بخاطر سقوط کامل از خود بيکفايتی نشان داده  و  زاویه را که  ران در فـوق موازی افقی میسازد درجه کانترکتور میباشد.  

      مفصل عجزی عصعصی Sacrococcygeal Joint :-

      مرض Coccydynia :-

 يک حالت دردناک ناحيه Coccyx ميباشد ، که از سبب جروحات ويا از سبب کشش وفشار مفصل عجزی عصعصی بوجود می آيد. منظره اختصاصی آن ، درد دربالای ناحيه عجزی عصعصی در وقت نشستن ويا درزمان تغـوط ، و Tenderness در بالای  اين ناحيه ميباشد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر9 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

 3 –Academic Dictionaries and Encyclopedias    2000 – 2013

 4 - CD ROM   ILLUSTRATED  LECTURE  NOTES  ON  TROPICA   MEDICINE

  5 -  fig.Prolapsed Disc(Slipped Disc) Health.from  Patient .co. uk   2013

  6- figof  Ober’s  test from ExRx. Net

/

7 - Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER)  1998 -2008

8 - Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of   September 23, 2008

9 - (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update    : 20 October 2008)

10 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg,     March, 13, 2007

11- Springer Link Date –    December 2007

12- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El     2005

13- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke : 2003

14- South Warwickshire PCT(2005).Algorithm for management of leg ulcer.

15- pott’s fig from emedicine.mwdescap.com  -   8-10-2013