اساسات
و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی
شامل
تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
اثر –
دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
Lingual
thyroid 203
Ankyloglossia
204
glossitis سطحی مزمن206
|
Median Rhomboid Glossitis
قرحات زبان
206
کارسينوم زبان
|
Ranula
208
درموئيد تحت لسانی 208
|
فصل 24
معاينه زبان ، حنک ، رخسار و زمين دهن
در يکواقعه قرحه زبان ، راجع
به درد سوال شود . ـ نبودن درد يک خبر يا سگنال خبيثه
يا Ominous است. بدين معنی که شروع کارسينوما است . زمانيکه مرض
انتشار نمايد ، درد نه تنها در زبان ظاهر گرديده بلکه اکثراً در گوش
نيز رجعت مينمايد. زيرا که:
درمرکز حسی ، برعلاوه آنکه سياله يا impulses ازطريق عصب Mandibular از زبان ميرسد، از عصب Auriculotemporal نيز ميرسد. لذا در گوش انتشار ميکند.
ــ قرحات توبرکلوزيک بزودی از شروع
آن دردناک ميشود.
ــ قرحات ترضيضی ، و Dental و Dyspeptic نيز دردناک
است.
• راجع به سفليس
، استعمال زياد سگرت ويا الکول پرسان گردد. اگر کدام ابنورمالتی تکلم ، تنفس بد
بوی يا Fetor
، ويا ترشح لعاب ( آب زدن دهـن ) ، زمانيکه مريض سخن ميزند موجود باشد دقيق بررسی
گردد.
معاينه فـزيکی
تـفـتـيـــش :-
1-
زبان :- مريض دهـن خود را باز نموده به نکات ذيل توجه شود:
(i) حجم زبان و ارتباط آن با جوف دهـن
؛ زبان کتلوی بزرگ (يا Macroglossia
) معمولاً از سبب لمفانجيوما ، هيمانجيوما(ش201 و202)،
ونيوروفبروما بوده ، و Muscular macroglossia
اکثراً با Cretins ديده
ميشود.
{ علايم Cretins
- حالت
مزمن ليکاژ ترشح تايروئيد ، توقف نشوونمای فزيکی ، دماغی وضعيفی عضلات وعظام بوده
و BMR
آن پايان ميباشد }.
(ii) رنگ آن ؛ رنگ سفيد ليوکوپلکيا دلالت به glossitis سطحی مزمن ، و زمانيکه plaques های Leukoplakia
جدا
شده بريزد "Red glazed tongue"،
و رنگ آبی در هيمانجيومای وريدی ، و زبان سيا ( ويا پشم آلود Hairy ) ازسبب فنگس در Aspergillus niger
کاملاً وصفی ميباشد.
(iii) اگر کدام کـفیـدگی خطی يا Cracks ويا Fissure موجود باشد ، به استقامت آن توجه شود. اگرفسور ولادی
موجود باشد کاملاً مستعرض بوده ، در حاليکه آنهايکه از سبب glossitis و سفليتيک
هستند هميشه طولانی ميباشد.
(iv) پنديدگی
و يا قرحه اگر موجود باشد نيز توجه شود.
ش 201 – هيمانجيوم زبان .( )
ش 202 لمفانجيوما
خلف زبان قسماً در زمان طفولیت برداشته شده
است.()
• در اينجا اگر پنديدگی و يا قرحه موجود باشد ،
به موقعيت ، جسامت ، شکل ، رنگ ، سطح ، وکنار های آن توجه شود.( قرحات مختلفه
بشمول کارسينوماتوز فصل 2 و 3
ديده شود ). همچنان توجه گردد که آيا در زمين دهـن ويا در فک ويا تانسل
امتداد دارد ؟ اگر داشته باشد محل آن ديده شود. بايد دانست که:
ــ قرحات کارسينوماتوز هميشه
در کنار زبان واقع ميگردد ( در ناحيه ظهری زبان در بالای التهابات مزمن زبان تحميل
يا Superimposed ميگردد ) ،
ــ قرحات گوماتوز در ناحيه
ظهری، - قرحات T.B در زروه يا Tip
ويا در جنبی ويا در ظهری، - و قرحات Dental در جوانب در جايکه به تماس دندانهای تيز ويا سيت دندانهای
مصنوعی ( Dentures ) ميآيد
ديده ميشود.
.
.
.
• بعضی اوقات نادراً
يک تومور آنجيوما مانند، درناحيه فورامين سيکوم دريافت ميگردد. اين ميتواند
Lingual thyroid
باشد
، که يگانه غده تايروئيد است که مريض دارا ميباشد. بنابراين
بايد خارج ساخته نـه شود .
ــ Lingual
thyroid اگر
موجود باشد ، به قسم یک کتله نودولی بدون اعراض در خط متوسط درخلف زبان به جسامت
کوچکتر از سانتیمتر دریافت گردیده ، لاکن بعضاً تا 4 سانتیمتر بزرگ
میباشد (ش203). درآفت بزرگتر آن مشکلات در
فعـل بلع و تنفس بوجود آمده ، لاکن زیادتر مریضان معمولا در طفولیت
و شباب تا زمان تشخیص از آفت بیخبر میباشند.
• در نزد زیادتر از % 70 مریضان
هایپوتایروئیدیزم و % 10 Cretinism ( یا تآخیردماغی وجسمانی ) دیده میشود
• بالآخره ؛ تحرکيت زبان تست شود ، از
مريض سوال گردد که زبان خود را بيرون بکشد به پهلو وبه جوانب حرکت بدهد. عدم
توانمندی در کشيدن مکمل زبان به بيرون در Ankyloglossia (یا Tongue - tie )
ديده شده ، و انحراف زبان بطرف سمت ماؤفه اکثراً درکارسينوم پيشرفته زبان
مشاهـده ميگردد.
• اگر يک طفل که
نقيصه تکلم داشته ونتواند زبان خود را بيرون بکشد، امکان دارد که از سبب Tongue
- tie باشد(ش
204). لذا بخاطر کوتاهی ساختمان التوای غشای زير زبان ( يا Short
frenelum ) زبان ديده شود.
2- حنک Palate
:- آيا حنک بصورت ولادی چاک بوده ، تثقب ، تقرح ، ويا پنديدگی دارد ؟ اگر دارد
مناظر آن ديده شود. در يکواقعه Cleft
ولادی ، وسعت آن ديده شود. آيا Uvula ( لهات يا ملازه )،
Soft palate (شراءالحنک يا کام نرم )، و
Hard palate مصاب است ؟ وهمچنان ديده شود
که آیا حجاب انف بصورت آزاد آويزان است ويا به يکطرف از Palate اتصال دارد. در حنک
سخت ، تثقبات هميشه از سبب مصاب شدن به سفليس بوجود ميآيد.همچنان عمليه جراحی که بخاطر
ترميم چاک ولادی اجرا میگردد، بعد ازآن بعضی اوقات احتمال دارد که فوحه دوام نموده
و ميتواند که با تثقب سفليتيک مغالطه شود. ندبه عملياتی و تاريخچه در تشخيص تفريقی
کمک ميکند.
يک قرحه ويا يک پنديدگی همیشه بطريقه عمومی
معاينه گردد.
3-
فرش دهـن :- از مريض سوال گردد که
دهن خود را باز نموده و زروه زبان خودرا به حنک خود تماس بدهد. فرش دهن وسطح سفلی
زبان ديده شود . زمانيکه اگر يک پنديدگی موجود باشد در بين آن مناظر ديگر ، مثلاً
رنگ و وضعيت آن ديده شود. يک Ranula بشکل يک سيست آبی رنگ دريکطرف
اکثراً دربالای قنات تحت فکی Wharton’s duct
ديده شده ميتواند ، در حاليکه Dermoid تحت لسانی ، مکدر يا Opaque بوده دقيق در خط متوسط قرار داشته ، واکثراً در
ناحيه تحت ذقـن یا Submental امتداد دارد. يک Ranula عميق و فرورفته (يا Plunging ) ميتواند که بطرف
رقبی در ناحيه تحت فکی امتداد داشته باشد.
4- رخسار Cheek :- فرش مخاطی که سطح داخل رخسار را پوشانيده بخاطر ، قرحه Aphthous و ، Leukoplakia ، ميوکس سيست ،
پپيلوما و کارسينوما معاينه شود.
جــــــــس :-
1-
ز بـا ن :-
زمانيکه قاعـده قرحه بخاطر تصلب یا induration جس ميگردد
لازم است که زبان در بستر آن در داخل دهـن درحالت استرخا باشد. اگر زبان بيرون کشيده
شود عضلات زبان تقلص نموده وميتواند که خیال يا impression کاذب از سختی را نشان بدهـد که در تشخيص اشتباه شود ( ش205 و206). تصلب يک علامه مهم کلينيکی اپيتيليوما بوده
و در قرحات گوماتوز نيز ميتواند موجود باشد. لاکن در قرحات T.B وجود ندارد. ديده شود که دراثنای جس
نمودن به آسانی خون ميدهد. چنانچه در يک قرحه خبيثه هميشه انذفه واقع
ميگردد.
• مقابل قرحه زبان به احتياط بخاطر
موجودیت دندان های تيز ويا plate دندان جس گردد. ( فصل25ص 209 ديده شود)
• عقب
زبان بخاطر قرحه ويا پنديدگی جس گردد.
تخنيک جس نمودن مانند جس نمودن بلعـوم يا Pharynx ميباشد.
ش205 طریقه صحیح جس زبان . بخاطر
جس نمودن تصلب یا induration ، باید
زبان در بستر
آن در حالت استراحت باشد
|
.
ش206 – طریق غلط جس نمودن زبان.
اگر زبان را گرفته بیرون کشیده
شود،
فشار تقلص عضله به شکل induration
جس میگردد
|
2- حنک Palate :-
يک قرحه ويا يک پنديدگی بطريقه عمومی معاينه گردد. يک
پنديدگی متموج وجعناک که به Alveolar process وصل باشد دلالت به آبسی
Alveolar مينمايد .
• يک پنديدگی
نرم در وسط Hard palate
هميشه
گوما ميباشد.
• در تومورهای آنتروم
مگزيلری حنک اکثراً بطرف پايان تيله ميگردد.
• در بعضی اوقات بسیار نادر ؛ تومورکه بقسم Mixed در غـده
Parotid
واقع ميشود از غـده لعابيه اکتوپيک نشئت
کرده در Palate نیز پیشرفت مي نمايد.
3- فرش دهـن :-
بايد بصورت Bimanually قسمکه در بحث غـده لعابيه تحت فکی بيان شده جس
گردد. در پنديدگی های سيستيک بايد تست Translucency اجرا گردد. يک سيست Ranula ، نيمه شفاف بوده وشعاع از آن ميگذرد. درحاليکه سيست درموئيد
تحت لسانی شفاف نبوده وشعاع از آن نميگذرد.
4- رخسـار :- هردو سطح رخسار ،
مخاطی وجلدی ، بايد به دقـت جس شود تا تعيـن گردد که آيا تومور در سطح مخاطی ويا درجلد تجاوز نموده است ؟
معاينه عقـدات
لمفاوی رقبی -
در فصل معاينه عنق ديده شود. خصوصاً گروپ :
(i) عقدات تحت ذقـن یا زنخ Submental .
(ii) تحت فکی. (iii) Jugulodigastric . و
(iv) گروپ Jugulo - Omohyoid
. عقـدات لمفاوی هردوطرف حتی اگر آفت يکطرف هم باشد معاينه گردد. زيرا که اوعيه لمفاوی آنرا decussate (يا عبور
Cross)
مينمايد ( ش207). محل دریناژ در رسم دیده شود
 |
ش207 دریناژ
لمفاوی زبان.
ازنهایت زبان به تحت ذقن ( زنخ ) به
( S )، و جیوگولواوموهایوئید ( J.O ) .
از کنار در تحت الفکی ( S.M)، ورقبی عمیقه علوی ؛
و از عـقـب
در جیوگولودایگاستریک ( G.D) و جیوگولواوموهایوئید (J.O ).
رسم دیگر Decussation ( یا صلیب همقطار) اوعیه لمفاوی را
نشان میدهد
|
معاينه عمومی
1- اگر
ديده شد که قرحات زبان توبرکلوزيک است . بايد
بخاطر
محراق ابتدايي ريـه ها و حنجره معاينه گردد.
2- درصورت قرحه گوماتوز، نواحی ديگرعضويت بخاطر
آفات سفليتيک پاليده شود. زيرا يک تومور اپيتيليوما ميتواند در Basis
سفليتيک انکشاف نمايد. امامتوجه بود که يک W.R مثبت کارسينوما را مستثنی يا رد ساخته نميتواند.
تشخيص تفريقی
التهاب مزمن سطحی زبان یا Chronic Superficial Glossitis :-
معمولترين سبب آنرا
زيادترسفليس ميسازد. اسباب ديگر آن عبارتند از Sepsis [1] ، سگرت ، Spirit یا روحی وروانی ، و
Spices
يا ادويه ميباشد. شاگردان 5 S
را بقسم فکتور های سببی بخاطر داشته باشد. در اينجا 5 صفحه وجود دارد.
1- صفحه هايپرتروفی Papilla و اپيتيليوم.
2- صفحه Leukoplakia .
3- صفحه Red
glazed tongue وقتکه Leukoplakia بريزد زبان سرخ باردار لشم ميباشد.
4- صفحه خیال یا اثر خطی يا Cracks، ويا Fissure يا شاريدگی سطحی (صفحه Precarcinoma ).
5- صفحه کارسينوما
، که در نواحی متعـدد در قسمت ظهری زبان انکشاف مينمايد.
Median
Rhomboid Glossitis
:-
کتله رومبوئيد در خط متوسط ، در ظهری زبان فقط در قـدام فورامين سيکوم ديده
ميشود ، احتمال دارد با کارسينوما مغالطه گردد. ( ش208)
قرحـات
زبـان :-
قرحه Aphthous ، ويا
قرحه Dyspeptic[2] - يک قرحه کوچک دردناک بوده ،
که زمين آن سـفيد ، وتوسط يک زون هايپرايميک احاطه گرديده است. همچنان در لب و رخسار در
مقابل دندان آسياب اول نيز واقع ميشود.
• قرحه Dental - درمقابل دندانهای تيز ويا tooth
plate واقع ميشود. هميشه دردناک
بوده وخفيف سخت ميباشد.
• قرحات T.B - بينهايت دردناک بوده ، و متعدد ميباشد. در کنار ، در زروه ، ويا در ظهری زبان موقعيت
داشته ، دارای لبه يا کنار هايکه تحت آن نقب زده (يا undermined
) ميباشد بوده ، و زمين آن توسط گرانيوليشن خاسف فرش گرديده است.
اکثراً با T.B ريـه
ويا حنجره توأم ميباشد.
• قرحات Post-Pertusis – تنها در اطفاليکه سياسرفه دارد واقع ميشود. هميشه در
ا لتوای غشايي تحت زبان ( يا Frenulum ) بوجود ميآيد.
• قرحه مزمن غير اختصاصی - هميشه درناحيه
قدامی زبان واقع ميشود. سختی آن معتدل بوده زياد دردناک نميباشد.
کدام فکتور سببی آن پيدا نـه شده است.
• قرحه گوماتوز – بدون درد بوده و در ظهری زبان موقعيت دارد. کنارهای
برجسته و چرم مانند مرطوب (يا Wash-Leather
) تفسخی شده وصف تشخيصی آن ميباشد. Stigmas
های ديگرسفليتيک وهم مثبت بودن W.R تشخيص را تائيد مينمايد.
• قرحه
کارسينوماتوزی – در شروع بدون درد بوده ، بعـد از آن درد درگوش
انتقال مينمايد. منظره تشخيص تفريقی آن بلند شدن ، وچپه شدن کنارهای
آن بطرف بيرون قرحه وسخت بودن قرحه ميباشد. بسيار بزودی عقـدات لمفاوی مصاب
ميگردد.
• کارسينوم زبان :-
شناخت حالات
پريکانسيروز آن بسيار مهم بوده زيرا ميتواند که بعـداً به کارسينوما منجر شود يا
تغير شکل نمايد. اينها عبارتند از (1)
قرحه Dental (2) گلوسايتس سطحی مزمن. (3)
پپيلومای بيخـداريا Sessile . (4) سفليس
. (5) سندروم Plummer-Vinson
.
انواع کلينيکی :-
(1) نوع زخ
مانند Warty
، و يا گل کرم مانند Fungating .
(2) نوع تقرحی ويا نوع جوف باز Excavaty .
(3) نوع فسور ويا Cracked (خط درزی
سخت شده )، که به تعقيب گلوسايتس سطحی مزمن پيدا ميشود.
(4) نوع نودولار.
(5) نوع منجـمد
يا Frozen
، اين زمانی است که زبان به يک کتله سخت تغير شکل کند.
منـاظـر کليـنيـکی :-
هرگاه يک ذکور
نسبتاً مسن ( بعضی اوقات يک خانم )، اگر با يک نموی گل کرم مانند ويا
يک قرحه که دارای کنار تصلبی وبلند که درسرحد وحشی دو ثلث
قدامی زبان موقعيت داشته حاضر گردد، بايد تشخيص کارسينوم زبان گذاشته
شود (ش209 ).
درد زبان کم
بوده ، و اکثراً زيادتر در گوش انتشار ميکند. زيرا که سياله تخريشی از
عصب Lingual به عصب Auriculotemporal انتقال (یا Reffered ) مينمايد. لذا اين هردو سبب ميشود که لعاب دهن آن
به بيرون بريزد. علت آن مشکلات در بلعيدن و مقدار وافر آب ميباشد که از اثر
تخرشيت عصب ذايقه Taste در
دهـن بوجود آمده است.
• در صفحه بعـدی
؛ نظر به مشکلات بلع ، آب از دهـن به بيرون جاری ميباشد.- اگر growth درعضلات زبان زياد نفـوذ نموده باشد ، ارگان
مکملاً به بيرون خارج شده نميتواند که بنام Ankyloglossia ياد ميشود. ويا زمانيکه مريض کوشش نمايد که زبان
خود را بيرون بکشد زبان آن بطرف سمت ماؤفه انحراف مينمايد.
• در واقعات بعـدی ، برعلاوه اينها در
نزد مريض مشکلات تکلم ، عسرت بلع ، و Fetor ( بوی فوق العاده زياد يا Offensive smell ) نيز موجود
ميباشد.
• تومور های ثلث خلفی زبان تغيرات صدا و آواز ،
و عسرت بلع را بوجود ميآورد. تشخيص آن توسط جس نمودن ناحيه قـدامی growth که تصلبی بوده
و لارنگوسکوپی گذاشته ميشود.
.
.
.
و A - گـرانیولوم
پایوجنیک زبان از اثرسوراخ کرد ن . B و C موقعیت های مختلف کارسینوم زبان
(ش 209) و D E F موقعیت های مختلف کارسینوم زبان دراشخاص جداگانه.
انتشار آن :-
(1) موضعی – اگر تومور در دو
ثلث قـدامی زبان موقعيت داشته باشد ، در فرش دهـن ، و در فک
سفلی انتشار مينمايد. اگر در دو ثلث خلفی زبان موقعيت داشته باشد ، در
تانسل ، ميزابه اناتوميکی لسان مزمار يا Epiglottic
Vallecula وشراءالحنک يا Soft Palate انتشار مينمايد.
(2)
انتشار لمفاتيک – از طريق لمفاوی در گروپ زير ذقـن يا Submental ، گروپ تحت فکی، وگروپ های Jugulodigastric و Jugulo - Omohyoid
عين سمت برعلاوه سمت مقابل انتشار ميکند.
(3)
انتشار از طريق دموی آن نادر است.
وفيات -
(1) از سبب هيموراژی
در تومور ويا هم ازشريان Caroted ، که
اگر توسط غـدوات لمفاوی ميتاستاتيک فرسوده و تخريب یا Eroded شده باشد واقع ميشود.
(2) از سبب Cachexia
کانسيروزی ، Starvation يا
فاقگی و Exhaustion
(خستگی وتحليل رفتن شديد دماغی).
(3) برانکو پنمونی سپتيک از اثر
انشاق یا Aspiration، و
(4) Asphexia (کمبود اوکسيجن ) از سبب فشارغدوات لمفاوی ميتاستاتيک
بالای معبر هوايي ، ويا از سبب اذيمای glottis ( دهانه حنجره به شمول حبول صوتی ومسافه ميان آنها میباشد)
پيدا ميشود.
Ranula :- ( صفحه 202 ديده شود):-
يک پنديدگی سيستيک آبی رنگ
بوده که در يکطرف خط متوسط موقعيت داشته ودر بالای آن اکثراً قنات غـده
لعابيه تحت الفکی ديده ميشود(ش 210). درخشش شعاع از آن انتقال مينمايد Translucent است. ( برعکس درموئيد تحت لسانی است که ازآن شعاع
انتقال نه مينمايد).
Ranula عميق ويا فرورفته ( Plunging ) – اين
اصطلاح زمانی بکار ميرود که Ranula بطرف رقبی در ناحيه تحت فکی امتداد داشته
باشد . يک تموج يا Fluctuation عبوری هميشه بين
پنديدگی فرش دهـن و امتداد رقبی آن ميتواند دريافت گردد.
(ش210 ) الف) Ranula ب ) CT scsan of Ranula و ت ) نوعمیق شده یا Ranula نوع Plunging
درموئيد تحت لسانی :-
به شکل
يک پنديدگی از مرکز نشئت کرده ،
Opaque يا جاذب شعاع بوده و شعاع از آن انتقال
نميکند NonTranslucent ميباشد.( برعکس آن ، Ranula يکطرفه بوده وشعاع ازآن انتقال ميکند) . در فرش زبان در
فوق Mylohyoid قرار داشته ، لاکن ميتواند که در جنبی و در پائين
Mylohyoid بوجود آيد. مملو از ماده سه به سه بوده ، مشابه
سيست های درموئيد ديگر نبوده و دارای موی
نميباشد.
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز
جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و
. . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود
باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم پوپل ( m.k.popal@hotmail.com )
تجدید نظر12 نومبر 2013
منابع وموخذ
1 -
CLINICAL METHODS in SURGERY
by K . DAS M.B.
(Cal
professor and Head of the Department of Surgery, R. G. Kar Medical College Hospital.
2 - - Manuele Therapie Del II Wervelkolom Behandeling Aan van der El 2005
3- Lamphangioma of the tongue fig from ghorayeb.com
4- Lingual Thyroid
6- Ranulas and Plunging Ranulas Author.Brent,DDS ,MD
7- mid esophageal mass. adenocarcinoma of the
cadia fig from commons.wikipedia.org july 2006
8- fig 201&202 from Dental issues istorya.net 2012
ک
[1] - Sepsis - موجوديت
مايکروارگانيزم وصفی مرض ويا توکسين آن در خون ويا انساج ديگر. 4- تشوش هضمی و ناراحتی ناحيه شرصوفی بعد از
غذا
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر