اساسات و
رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحیشامل
تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
قبل ازمطالعه این بخش ، مطالعه بخش اول آن لارم است
اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
فصل 37
معاینه کتـله بطنـی ( قسمت 2 )
اسباب و تشخيص تفريقی
پنديدگی در ناحيه سروی
A
- Swelling
جـداری :- دراینجا پنديدگی هايکه
در ارتباط سره وشيت رکتوس ميباشد مهم است .
سره
Umbilicus : - پوليپ های ولادی ،
ويا ادينوما ميتواند که همراه با بازبودن نهايت سره که از
بقايای Viteline duct ميباشد يکجا ديده شود. بعضی اوقات کتله گرانيولوماتوز
که از سبب انتان قسمت عميقه يا deep-seated بوجود ميآيد احتمال دارد که مشابه ادينوما تظاهر نمايد
.
فتق سره وی Umbilical
Hernia :- سـه نوع آن
شناخته شده است .
a
) ولادی .
b) طفوليت infantil .
c)
فتق Para umbilical نوع کاهل. شکل
سوم آن مهم ميباشد.
ــ از نظر
کلاسيک مريض يک خانم فربه متعـددالولاده بوده، عمر آن بالاتر از 40
سال ميباشد. فتق فقط درفـوق سره در محل ديده ميشود که ؛ هردو Recti ازهم جدا گرديده ، و بـه فتق اجازه ميدهـد که بيرون
تبارزکند.
ــ دوعلايم کلاسيک
آن عبارت است از توسع ضربوی در زمان سرفه نمودن ، و دیگرقابليت ارجاعی
آن ، که هميشه موجود ميباشد . اين فتق زمينه مساعـد به اختلاط دارد، مثلاً تبديل
شدن بشکل غير رجعی ، ويا (incarceration ) Obstraction يا فتق انسدادی ، ويا اختناقی.
• طبيب بخاطر تشخيص شکل انسدادی وحتی ميتواند که
اختناقی باشد بايد آگاه باشد . وقت را که بسيار با ارزش است با دادن اماله وانتظار
بخاطر نتيجه اين ، ويا آن ، از دست ندهد .
Post operative or incisional Hernia :-
اين نوع فتق در بالای ندبه شق Para median
بوجود آمده ، محتوی جدار آن تنها نسج فيبرس بوده ، ودارای التصاق غير قابل
تغيرميباشد. اين فتق با موجوديت نـدبـه ، وتاريخچه جراحی سابقه ، وتوسع ضربوی ( impuls ) در وقت سرفه ، وارجاع آن ، به سهولت تشخيص ميگردد .
شیت عضله مستقیمه بطن یا Rectus Sheath :-
در شيت؛ هيماتوم ازسبب ترضيض ، ويا به تعقيب اختلاج
تيتانوس، ويا از تسمم استرکنين راپور داده شده است. همچنان آبسی نيز ميتواند
در Rectus Sheath واقع گردد – ومحدود به يک قسمت از عضله رکتوس باشد .
تومور
Desmoid
–
يک
نوع از فبروما بوده واز ناحيه عميقتر Rectus
Abdomen
منشه گرفته، ازکنار ضلع الی ناحيه ارتفاق عانه در هر سويه آن ديده شده
ميتواند، لاکن پايانتر ازسره عموميت دارد. معمولاً در خانمها بصورت بنفسهِ ويا بعـد
ازعمليه جراحی بطن واقع ميگردد. تومور به شکل مدور و قوام آن معتدل
بوده، بعـداز عمليات تمايل به نکس دوباره دارد . شکل عـود کننده آن
، نسبت به Original آن،
معمولاً زيادتر خبيث ميباشد .
B) intra Abdominal Swelling :-
کتله با يکی از
ارگان های ذيل ميتواند ارتباط داشته باشد:
1 – معده واثناعشر . 2 – کولون مستعرضه.
3 – ثرب. 4 – امعای رقيقه وميزانتير آن . 5 – عقدات لمفاوی . 6-
پانقراص . 7- کليه ها.
8 – ابهر . 9 – نسج منضم خلف پريتوان .
ــ پنديدگی هايکه از اعضای مجاور منشه گرفته
وبسيار بزرگ گردد ، دراين ناحيه ميتواند نفـوذ وآنرا استيلا نمايد. بطور مثال ، پنديدگی
طحالی ، رحمي ، و تخمدانها .
معـده ، اثناعشر ، کولون مسـتعـرضه ، وثـرب قبلاً به ارتباط آن مباحثه شده .
امعای رقيقه وميزانتيـر آن –
آفات امعای رقيقه ، که کتله ازآن نشئت ميکند کم است. حصير شدن عروات معايي در
توبرکلوز توأم با Tabes mesentrica دراطفال بيمار و نوجوانان، ميتواند که مانند يک
کتله توأم با لوحه انسداد معايي بشکل
انسداد تحت الحاد تبارز نمايد. آفات توبرکولار در ريـه ها وعـقـدات لمفاوی بايد که
تحری گردد.
تومور های امعای رقيقه
نادراً يک تبارز بشکل کتله قابل جس را ميـدهـد .
تـغــلـــف
- درفصل 35 دربطن حاد، صفحه 282 ديده شود .
سيست های ميزانتير :
اینها بشکل
پنديدگی هاي سيستيک واضح (يا Well-defined ) تظاهر نموده ، قابليت تحرکيت بسيار
کاملاً آزاد در بالای خط
ميزانتير دارد .
لمف ادينيت های خلف پريتوان
:-
بر علاوه از توبرکلوز ، اينحالت از سبب فيلاريازس نيز بوجود ميآيد . اعراض
وعلايم ديگر توبرکلوز ، ويا از فيلاريازس در تشخيص کمک ميکند .
سارکوم خلف پريتوان :-
مريض
يک جوان است. تومور به تدريج بشکل يک کتله عظيم الجسه با قـوام معتدل
نودولار پيشرفت نموده ، در صفحه مقـدم آن اعراض ندارد . درجدار خلفی بطن
تثبيت بوده ، بنابرآن ، با تنفس حرکت نه ميکند . بعدتر ازآن ، بالای Vena
Cava سفلی فشار آورده ، سبب اذيمای
اطراف سفلی ميشود .
(
اسباب ديگر پنديدگی ها در بخش های
مربوطه آن بحث شده )
اسباب وتشخيص تفريقی پنديدگی
در
ناحيه حفره حرقفي راست
A – Swelling جداری :- کدام پنديدگی
جداری خاص در اين ناحيه نيست . احتمال دارد که آبسي ايلياک (پايو جنيک) ويا آبسي
اپنديکولار درجدار قـدامی بطن نفـوذ نموده وسطحی گردد.( پنديدگی مغبنی درمباحث آن
ذکرشده)
B
) پنديدگی
داخل بطن :- ازساختمانهای ذيل نشئت ميکند :
a
) ساختمان هایکه بصورت نورمال در اينجا موجود بوده ، شامل ارگانهاي ذيل ميباشد :
1 –
اپندکس 2 –
سيکوم .3- قسمت آخر ايليوم . 4 – غدوات لمفاوی. 5 – شراين
ايليوی . 6 – انساج منضم خلف پريتوان . 7 – شيت ايليوپسوواس . 8- عظم ايليوم .
b
) آنهايکه بصورت غيرنورمال در اينجا موجود بوده ويا اينکه از ارگاانهای مجاور آن دراينجا نفوذ
وتجاوز ميکند. این گروپ شامل است به :- 1- کليه صعـود ناکرده ( Unascended ) وپايان شده (
descended ) ميباشد. 2 – Retained Testis
. 3 – کيسه صفـرا 4 – رحم وملحقات آن . 5 –
مثانه . 6 – آبسی حوصله .
گروپ که در ارتباط ساختمانهاي
نورمال موجود است :
اپنـدکـس :-
کتله اپندیکولار یا Appendicular Lump - از جمله اسباب معمولی پنديدگی حفره حرقفي طرف راست
ميباشد . کتله متشکل از اپندکس التهابی پنديده بوده ، توأم با آبسی ويا بدون آبسی
ميباشد. توسط ثرب ضخيم بزرگ التهابی ، و عروات امعاي رقيقه پوشيده و احاطه گرديده
، وبا لمف يکجا متراکم و يک کتله محجم را ميسازد.
ــ کتله غير
منظم بوده ، قـوام آن معتـدل ، وجعناک ، در ابتدا تثبيت بوده ، وبعدتر ميتواند خفيف
قابل تحرک گردد.
ــ معمـولاً در
قرع طبلیت Tympanic
ميباشد.
ــ در واقعات آبسی -
تا وقتيکه آبسی بزرگ وسطحی گردد احساس وکشف
تموج مشکل است . ليوکوسيتوزس موجود است.
ــ
در واقعات اغفال شده
-
آبسی بطرف سفلی نفـوذ نموده ، اعراض التهابی آن مانند احمرار ، اذيما ، و Fixity بوده که در جلد
بطن ميتواند آشکار و واضح شود .
ناحيه ايليو سيکل :-
a) توبرکلوز هايپرپلاستيک ايليوسيکل :-
ايليوم ، سيکوم ،
وکولون صاعـده مصاب ميگردد . بشکل کتله تبارز نموده که از کارسينوم سيکوم توسط
نکات ذيل تفريق ميگردد :
1) مريض جوانتر است .
2 ) مدت آن طولانی
توأم با intermission ( وقفه یا interval) است .
3) سيکوم اکثراً بطرف بالا کش
شده ميباشد .
4) تظاهر اعراض
توبرکلوز در ريـه ويا عـقـدات لمفاوی ، همرای ترفع حرارت ازطرف شب
يکجا ديده ميشود.
ــ کليشه
راديوگرافی که با باريوم ميل اخذ گردد درهر واقعه نقيصه مملويت
يا Filling defect را نشان خواهد داد. لاکن در
توبرکلوز اسپزم ناحيه ايليوم ترمينال و بلند بودن موقعيت سيکوم ، اگر موجود
باشد، تائيد کننده است.
ــ درالتراسوند ، دریافت سیکوم مخروطی
متکمش توأم با ایلیوم ترمینل متوسع اذیماوی ، علامه مهم تشخیصی آن
میباشد.
در CT scan - توبرکلوزایلیوسیکل همیشه هایپر پلاستیک بوده ،
درصفحه مقدم آن ضخامه
محیطی متناظر در سیکوم و ایلیوم ترمینال موجود میباشد.
درصفحه بعـدترآن،
مجرای ایلیوسیکل، وجدار انسی سیکوم که در مجاورت ایلیوم است بصورت غیرمتناظر
ضخاموی میباشد.
درصفحه پیشرفته آن،
ضخامه واضح جدار توأم با التصاق لوپ معایی، غـدوات بزرگ شده ناحیوی،
و/ یا ضخامه میزانتریک همه یکجا شده ، یک کتله نرم را در مرکز
درسرحد ایلیوسیکل تشکیل مینماید.
درکلیشه های متوالی امعای
رقیقه با باریوم - امعای رقیقه بصورت متوالی تضیق لیومن را که لشم بوده
نشان میدهـد ، لاکن تضیقات باریک متعـدد با جـدار ثابت (hour glass stenosis)،
با توسع قطعـوی لوپ معایی ، Fixity ، حصیر و متراکم شدن (Matting) لوپ معایی
نیزدیده میشود .
CT scan ؛ تقـرح
ویا Nodularity را درداخل ایلیوم ترمینال درامتداد
لیومن متضیقه، وهم درمتوسع پراگزیمال که اگر باشد نشان میدهد.
تظاهرات ساحه دیگر؛ مانند ضخامه جداری ، باریک شدن لیومن ، تقرح ودخیل شدن امعای
رقیقه وغلیظه میباشد. در کولون ؛ دخیل شدن
زاویه کبدی کولون عمومیت دارد.
اختلاطات آن مانند تثقب ، آبسی و
انسداد نیز دیده شده میتواند.
CT scan درماؤفیت
میزانتر؛ آفت بقسم
لکه ویا تزاید کثافت منتشروتظاهرات ستاره مانند(جاورسی) در میزانتیـردیده
میشود. ضخامه ثرب بصورت واضح ، اکثراً بقسم
تظاهرات Omental
cake (تظاهرغیرنورمال ثرب کبیره ازاثر میتاستازس در تومور،ویا درتوبرکلوز
...) دیده میشود. فیبروز پیشرفته جداری از اثر التهاب متداوم ، Omentum یا ثرب را پوشانیده و بنام Omental lines یاد میشود. اما
Omental lines در ارتشاخ خبیثه معمولاً بسیار کم است.
ــ غدوات لمفاوی نکروزی پنیر مانند که مرکز
آن کثافت کمتر (Hypodense) ومحیط آن کثافت زیادتر دارد ، در پهلوی تکلس ، دریافت اینها
بصورت قوی دلالت به توبرکلوز مینماید.
( ش276) :- CT scan بطن وحوصله، انسداد را درقسمت دیستال امعای رقیقه در سویه ileo cecal نشان میدهد . جدار سیکوم ضخیم غیر منظم ( به “ توجه شود) وتوأم با کولپس ناحیه دیستال کولون میباشد. شحم ناحیوی مجاورت کولون در آفت دخیـل وغـدوات درمجاورت کولون به قطر زیادتر از 9mm ضخیم گردیده است ایلیوم ترمینال واپندکس نورمال است ویک مقدار کمی حبن موجود است. ضخامه جدار سیکوم توأم با ضخامه غدوات لمفاوی ناحیوی دلالت به وتیره نیوپلاستیک ، التهاب ، ویا انتان میکند. تضیق لیومن را مانند امعای مرغ نشان میدهد
b
) کارسينوم سيکوم -
مريض اکثراً بالاتر از 40 سال عمر دارد . احتمال
دارد که کتله نشانه اولی مرض باشد قبضيت و اسهال بصورت متناوب
بوده که توأم با Occult blood درمواد غايطه ميباشد . اگر بعـد
ازگرفتن باريوم از طريق فمی ، و يا اماله ، کليشه راديوگرافی اخذ گردد نقیصه
مملویت را تثبيت ميسازد.
c
) Typhlitis و Pretyphlitis آميبيک :-
اينها نيز بشکل
کتله تبارز ميکند . تشخيص آن مربوط به تاريخچه دايزنتری آميب وتثبيت آميب در مواد
غايطه ميباشد .
d)
تغلف يا intussusception :-
شکل حاد آن
در اطفال واقع گرديده و درحفره حرقفی طرف راست شروع ميکند . تنها در صفحه بسيار
مقدم آن احتمال دارد که کتله دراينجا پيدا شود . لاکن کتله عموماً بالاتر در مسير
خط کولون احساس ميگردد . حفره حرقفی طرف راست خالی ميباشد . – علامه Sign de Dance در صفحه 282 در
بطن حاد ديده شود (فصل 35 در بطن حاد ص 270 و،271 و274).
e
) تجمع وتراکم اسکاريس ( کرم های مدور ):
در ناحيه سفلی ايليوم
اکثراً کتله را تشکيل ميدهد ، که شباهت با تغـلـف دارد . در تاريخچه اکثراً کرم را
از طريق غايطه ويا استفراق خارج ميکند.
f)
Regional ileitis ويا Crohn’s Disease :- 4 صفحه کلينکی دارد .
1) صفحه التهابی – دراين صفحه يک
کتله در حفـره حرقفی طرف راست قابل جس ميباشد .
2) صفحه
Colitis – در
اينوقت مريض اسهال، تب ، کمخونی ، وباختن وزن دارد.
3) صفحه تضيق Stenotic – دراين صفحه لوحه انسداد امعای رقيقه ناگهان تبارز
واتفاق ميافتد .
4) صفحه
فستول – ميتواند با خارج ، ویا در داخل با سگموئيد ، مثانه ، سيکوم ، وغيره ارتباط پیدا
کند.
ــ ازکتله
اپنديکولار با عـدم موجوديت دو نوع درد ، و شروع غافلگيرانه ، وموجودیت
Occult blood درمواد غايطه تفریق میگردد. فلم
راديوگرافی که با مواد کثيفه باريوم ميل اخذ گردد ، ازبين رفتن حرکات استداری
لوپ معايي ماؤفه را ، و علامه String Sign of
Kantor را نشان خواهد داد که دراينحالت
( دراین علامه ) ليومن معايي باريک بوده ومثل يک طناب ظريف در کليشه معلوم ميشود (ش277).
.
اشکال 277 - Crohn’s Disease - اکسری
باریوم میل درهر 5 فلم نشان میدهد که مرض Crohn’s ناحیه
آخری ایلیوم را مصاب نموده و String sign Crohn را (یا باریک شدن لیومن مانند یک طناب) تولید
نموده است .درفلم A
وB تیرسفید String Sign
را در ایلیوم ترمینال درمرض Crohn’s نشان میدهد. در فلم A- مشاهده میگردد که ازاثر تزاید
شحم میزانتیر، ایلیوم ترمینال از بستر لوپ امعای رقیقه چطورجدا
قرار دارد . در فلمB- . تیر سیا اشاره به لوپ پراگزیمال امعای رقیقه مینماید که هنوز
متوسع نه شده است. ش C - String sign of Kantor را و درفلم D یک میان قطع شدگی
فوری (درمرکزپائینی تصویر) با یک پیشرفت "
string-like"
مانند باریک که با امعای نورمال ارتباط دارد موجود است. این یک string-like بوده که با مرض Crohn’s و اسپزم
امعا میباشد . در فلم E دیده میشودکه باریک بودن
لیومن امعا درابتدای سیکوم بطرف بالا است
g) اکتينومايکوزس سيکوم واپندکس :-
اينحالت بشکل
يک کتله بسيار سخت Fixed شده در حفره حرقفی طرف راست تبارز ميکند . وصف تشخيصی
آن موجوديت سينوس های متعـدد توأم با افـرازات گرانيول های سلفـوری
ميباشد . بعضی اوقات به تعقيب عمليات اپندکس نيز بوجود ميآيد.
عـقـدات لمفـا وی :-
خصوصاً حالات ذيل دراين ناحيه رسيدگي شود. مثلاً ، توبرکلوز ، فيلاريازس ،
لمفوسارکوما ، وکارسينومای ثانوی.
• اشتباه عقـدات
فيلاريازس، زمانی ميرود که مريض ازحملات تب های دورۂ، که توأم با Tenderness ، و پنديدگی بنفسهِ عقـدات باشد همزمان شکايت نمايد.
• ازينوفيلی و تعين
مايکرو فيلاريا در تلوين خون شبانه ( blood drawn at night ) تشخيص را قاطع ميسازد.
• درلمفوسارکوم – در
يک جوان عقـدات لمفاوی بصورت سريع بزرگ ومتباز ميگردد.
• کارسينوم ثانوی
بقسم يک کتله سخت نودولار احساس ميگردد . اگر growth مقدم دريافت گرديد تشخيص واضح است .
Iliac
Arteries :-
انيوريزم اين شراين بسيار
نادر است. لاکن توسط نبضان انبساطی به آسانی شناخته ميشود.
سارکومای خلف پريتوان :- قبلاً ذکر شده .
شيت ايليوپسوواس :-
در
اينجا دو حالت ؛ يکی آبسی ايلياک که منشه پايوجنيک دارد ، وديگر آبسی
يا خراج بارد ايليوپسوواس که منشه آن از مرض Pott’s ميباشد بايد
ازهم تشخيص تفريقی گردد.
• آبسی ايلياک از سبب منتن شدن هيماتوم
، در عضلات ترضيضي شده ايلياک بوجود ميآيد . اينحالت نيز بايد از آبسی های
اپنديسيت تفريق گردد که
ــ درآبسی ايلياک تمام اعراض بالای حفره
حرقفی بوده اما در اين ناحيه مانند اپنديسيت تغير نميخورد.
• در
واقعات آبسی اپندکس ، احتمال دارد که يک مسافه واضح در فاصله بين
آبسی و iliac crest
دريافت گردد . لاکن در آبسی ايلياک دريافت نمی گردد .
آبسی بـارد ايليوپسوواس :-
ازعلوی بطرف سفلی نظر به gravitates آن ، عميق تر
از اربطه مغبنی ، در ران فرود آمده و بنابرآن تموج درهريکی ازجوانب
اربطه مغبنی به آسانی ميتواند تظاهر نمايد.
سؤشکل کوهان مانند فـقـرات (یاSpine “gibbus”
) کليد تشخيص بوده که در فلم
راديوگرافی تثبيت ميگردد .
• آبسی بارد که از
توبرکلوز مفصل Hip و مفصل عجزی ايليوی منشه ميگيرد ،
ميتواند که ناحيه علوی حفـره حرقفی طرف راست را مملو نمايد . معاينات اين
مفاصل و فلم راديوگرافی ناحيه ، اهميت تشخيصی دارد .
ايليـوم :-
هرنوع حالت پتالوژيکی که
عظام را متأثر بسازد ، عظم ايليوم را نيزميتواند ماؤف بسازد. مانند اوستيومياليت (
شکل حاد ومزمن آن ) وتومور ها ( شکل سليم وخبيث آن) در اين عظم ميتواند بوجود آيد
.
( فصل معاينه آفات
عظمی دیده شود).
ساختمان های غيرنورمال ناحيه ، ويا
آنهايکه از مجاورت در اين ناحيه نفـوذ
مينمايد :
کليـه :-
( a ) Un ascended Kidney
-
کليه ها در حيات داخل رحمی ، اساساً اول در ناحيه ايلياک و حوصله تظاهر نموده ، وبا نشوونمای جنين به
تدريج صعـود ، وموقعيت آخری خود را اشغال ميکند . در وقايع غير نورمال در صعـود
نمودن کليه يک عدم کفايه بوجود آمده ، وکليه بصورت دايمی در حفره ايلياک يا Pelvis بشکل يک کتله
تلم مانند ( Lobulated mass
) باقی ميماند . پايلوگرام يگانه طريقه تحقيق وتشخيص ميباشد .
(b)
کليه سـقـوطی (Dropped ) ،
ويا کليه متحرک ( movable ) –
نيز در حفره حرقفی طرف راست فرود آمده و اختلال در تشخيص خلق ميکند .
کيسه
صفرا :-
يک کيسه صفرا که فوق العاده متوسع ( Hydrops ) شده باشد ، و کبد نيز بزرگ باشد در حفـره حرقفی طرف
راست ميتواند که پايان شود .
Retained Testis ( يا خصيه نگهداشته شده ) :-
زمانيکه در حفره حرقفی راست موقعيت داشته و
پتالوژيک نه شده باشد نادراً قابل جس ميباشد .
هر گاه بطرف خباثت سير نمايد بشکل يک کتله سخت ، غيرمنظم
، و Fixed شده تبارز
نموده ، عـدم موجوديت خصيه در طرف مربوطه در کيسه صفـن تشخيص را قاطع ميسازد.
رحم و ملحقات آن :-
( a
) کتله Tubo Overian
. ( b
) Pyosalpinx . ( c
) سيست و آبسی اربطه متسعه يا عريضه . ( d
) فبروئيد رحم .
( e )
سيست تخمدان ميتواند که دراين ناحيه نفـوذ نمايد. تاريخچه وسعت آنها از حوصله ،
ودريافت های معاينات مهبلی بايد که در تشخيص مد نظر باشد
Urinary Bladder
:-
دايورتيکولوم بسيار بزرگ مثانه در اين ناحيه ميتواند که بهتر نفـوذ
( invade ) نمايد. درواقعيت ، از بين
رفتن وغايب شدن پنديدگی ، بعـد از تبول بخاطر شناخت آن کافی بوده وتشحيص ميگردد.
آبسی حوصلی :-
وقتيکه آبسی بزرگ گردد احتمال دارد که بطرف حفـره
ايلياک بصورت مبالغـوی پيشرفت نماید. در پهلوی مناظرکلینیکی ديگرآن، معاينه رکتال
تشخيص را قاطع ميسازد .
اسباب وتشخيص تفريقی پنديدگی
در
ناحيه هايپوگاستريوم
قبل ازاينکه
معاينات کلينيکی نزد مريض اجرا گردد بايد که مثانه مريض توسط کتيتر تخليه گردد .
A
) Swelling های جـداری :- علاوه بر پنديدگی های
جداری که در بخش ناحيه سروی مباحثه بالای آن صورت گرفته پنديدگی که نادراً در
اينجا ديده ميشود - سيست Urachal - ميباشد .
URACHAL CYST:-
يوراکوس بصورت نورمال ازبين ميرود.{ يوراکل
بقايای ازAllantosis است
که از مثانه تاسره امتداد دارد و"ساختمان است که ازآن سره ساخته ميشود"}.
اگرباز باقي بماند، فستول ادراری را درسره ، دريک طفل جديدالولاده بوجود ميآورد.
زمانيکه نهايت سروی ونهايت مثانی آن مسدود شده، وقطعه متوسط آن تعند نموده دوام
نمايد ، سبب ميشود تا Urachal Cyst
بوجود آمده ، که درسطح خلفی جدار قدامی بطن تثبيت ميباشد .
B
) پنديدگی های داخل بطنی :-
ازساختمانهای ذيل ميتواند نشئت نمايد : 1
– مثانه . 2 – امعای
رقيقه. 3-کولون سگموئيد. 4 –
رحم وملحقات آن . 5 – حوصله . 6 –
عظم حوصلی.
مثانه یا Urinary Bladder
:-
توسع مثانه يک پنديدگی کروی شکل را بوجود آورده که در ناحيه خط متوسط ،
فقط در فوق ارتفاق عانه مشاهـده و جس شده ميتواند . احتمال دارد که الی سره
رسيده وبزرگ شود.
ــ در قـرع اصميت
داشته ، وجعناک ميباشد.
ــ وارد
کردن فشار ، تقاضای تبول را
تحريک ميکند.
تشخيص آن مربوط به اسباب ميباشد که احتباس را بوجود
آورده است .( درفصل طرق بولی ص 355 ببینیدد )
رحم و ملحقات آن :-
رحم يک پنديدگی
کروی را درخط متوسط درفوق ارتفاق عانه مانند مثانه بوجود ميآورد، لاکن نسبت
به مثانه بسيار سخت ترميباشد.
• بخاطرتشخيص
تفريقی پنديدگی ، بايد که مثانه قبلاً توسط کتيترتخليه گردد . دو پنديدگی
رحمی که معمولاً ديده ميشود ، يکی در اثنای حاملگی ، وديگر از سبب فبروئيد ميباشد.
ــ امينوره در
يک خانم Child bearing که
توأم با رحم بزرگ ولشم باشد بطرف حاملگی فکر ميگردد که اعراض وعلايم کللاسيک آن
اينحالت را تصديق مينمايد.
ــ حالانکه چند تحيض کتلوی زياد (يا Menorrhagie ) ثابت در يک خانم بالاتر ازعمر 30 ساله ، لاکن قبل
از منوپوز که توأم بابزرگ شدن رحم بصورت غير منظم باشد
بطرف فبروئيد فکر ميگردد .( به استثنای شکل تحت مخاطی آن که ميتواند
پنديدگی لشم باشد نه غيرمنظم )
نفير وتخمدان Fallopian
tube and Ovary :-
درSalpingitis حاد ، درصفحه
مقدم آن ، نادراً بشکل کتله تبارز ميکند.
کتله Tubo-Ovarian
از سبب التهاب مزمن تخمدان ، ونفير (Oophoritis و Salpingitis) بوجود ميآيد. مريض يک خانم جوان بوده وکتله حتی در
خط متوسط ، واکثراً زيادتر در يکطرف ويا در طرف ديگر خط متوسط موقعيت ميگيرد .
اينحالت پيشقدم حمله پريتونيت حوصلی ، بشکل درد ، ترفع درجه حرارت ،
تشوشات مثانه ، وغيره ميشود . در معاينه مهبلی تشخيص تائيد ميشود .
تمـزق حمل نفيـری Ruptured
Tubal Gestation :-
درصفحه مقـدم آن
کدام کتله احساس نميگردد ، وقتيکه ليکاژ بطـي ، کم وتدريجی باشد بصورت مؤخر در روز
های نزديک ، کتله در يکی از جوانب رحم ، ويا در عقب رحم
احساس ميگردد . تاريخچه خطا های عادت ماهـوار يا Missed Periods دو سـه دفعه ، يک رمز مهم در
تشخيص ميباشد .
تومور وسيست تخمدان ها -
در يکطرف حوصله پيدا شده لاکن بعـدازآن موقعيت
مرکزی را اختيار ميکند. تماس آن با قرن یا Cornua رحمی، چنانچه که توسط معاينه مهبلی تعين ميگيردد، از
نظر تشخيص مهم ميباشد. تحيض ميتواند نورمال ، ويا کم باشد که مربوط به اندازه
تخريب تخمدان ميباشد.
ــ بايد که از
حبن تشخيص تفريقی شود، که در اينجا در قـدام بطن با
قرع اصميت ودر ساحه قطنی طبليت بوده ، حالانکه در حبن برعکس آن، در
وضعيت استجای ظهری ناحيه سروی طبليت وناحيه قطنی اصميت ميداشته
باشد.
سيست
اربطه متسعه نيز منشه پنديدگی را ميسازد ، که در داخل بطن احساس گرديده ،
واز طريق معاينه مهبلی ، رحم بطرف ديگر تيله و بيجا شده ميتواند. اين سيست اکثراً مانند Ovarian Cyst
آنقدر
بزرگ نميباشد .
آبسي حوصلي :-
به تعقيب
اپنديسيت حاد ، التهاب نفير وتخمدانها ، وانتان بعـد از ولادت يا Puerperal Sepsis
پيدا ميگردد. برعلاوه تشوشات اساسی، دراينحالت دسچارچ مخاطی وافـر ازطريق مقعـدی
، وتسلسل بول نيزموجود ميباشد. در معاينه رکتوم ، برجستگی يا bulging در جدار قدامی رکتوم بصورت واضح درک ميگردد .
در تدقیقات – سگموئیدسکوپی ، Barium
enema
، اولتراسوند ، CT
، و MRI
میتواند که در تشخیص منشه آبسی بسیار مؤثر باشد.
Pelvic Bones :-
پنديدگی هايکه به ارتباط عظام حوصلی باشد نادر است
. Fixity آن با يکی از جدار های حوصلی ، واکسريز تشخيص
را تعين مينمايد.
اسباب وتشخيص تفريقی پنديدگی
در
ناحيه حفره حرقفي چپ
A
- Swelling
جداری و داخل بطنی :- بالای عين حالات که درناحيه حفره حرقفی طرف
راست مباحثه روی آن صورت گرفته در اينجا نيز قابل استفاده ميباشد ، به استثنای
سيکوم واپندکس ، لاکن بعـوض آن سگموئيد ، وکولون نازله جانشين آن ميگردد. همچنان
از جمله ساختمان هايکه در اين ناحيه نفوذ مينمايد يکی طحال ميباشد که بايد بعـوض
کيسه صفرا ازآن رسيدگی شود.
کولون سگموئيد :-
کارسينوما ودايورتيکوليت دو حالت است که ميتواند بشکل کتله در ناحيه حفره حرقفی
طرف چپ تبارز نمايد (ش 278) . در هردو
واقعه مريض دارای عمر متوسط ميباشد .
کارسينوما :-
ازنوع annular
بوده، تزايد قبضيت که بمقدار زياد مسهلات ضرورت دارد ، يکی از اعراض
وصفی آن ميباشد. بقسم کتله تبارز نميکند. چيزيکه احساس ميگردد مملوبودن
کولون ميباشد که در طرف پراگزيمال ناحيه متضيقه يا Stenosis
قرار
داشته، با فشار چاپ فرو رفتگی انگشت يا علامه Pitting در
جای آن باقي ميماند. در کليشه راديوگرافی که با اماله باريوم اخذ گردد Filling defect در اکسريز تثبيت ميگردد.
Diverticulitis:-
در صفحه مقـدم مرض ، عبارت از التهاب رتج ( Diverticule ) ميباشد. دايورتيکولوزس اکثراً بدون اعراض بوده ، لاکن
ميتواند که سبب توسع انتفاخی يا Flatulent
distension قسمت سفلی بطن گردد. دايورتيکوليت معمولاً درعمر
بالاتر از 40 ساله واقع ميگردد.
- مريض تب،
احساس کسالت، و ضعیفی عمومی يا malaise ، درد و Tenderness درحفـره حرقفی طرف چپ دارد، خلاصه که تماماً
اپنديسيت طرف چپ را تقليد ميکند.
- کليشه راديوگرافی
که با اماله باريوم اخذ گردد ، دايورتيکولای متعـدد را و يا تظاهرات مانند دندانه
اره " Saw tooth
" را که توأم با باريک شدن کولون است نشان خواهد داد.
- تثقب ، انذفه آنی ، فستول ها ( نوع داخلی و خارجی
) از اختلاطات اين مرض ميباشد .
|
Obstructing carcinoma the left colon with metastatic
کارسینوم انسدادی کولون چپ توأم با میتاستازس باتیرک نشان داده شده
|
( Fig.278) Normal appearance Of
the abdomen
رادیوگرافی بطنی - تظاهر نوورمال کولون
|
.
Circumferential adenocarcinoma of the rectosigmoid
junction
ادینوکارسینوم دایروی محیطی ناحیه اتصال رکتوسگموئید با تیرک نشانداده شده
|
Annular Sigmoid
carcinoma
کارینوم محیط دایروی سگموئید با تیرک نشانداده شده
|
Sessile adenocarcinoma
ادینوکارسینوم بیخدار باتیرک نشانداده شده
|
ء
(بزودی-
آفات پتالوژیکی ترضیض اوعیه ، قحف ، صدر ، بطن در بخش اختصاصی درپتالوژی
جراحی نشر میگردد)
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز
جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و
. . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود
باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم پوپل ( m.k.popal@hotmail.com )
تجدید نظر25 نومبر 2013
منابع و موخذ
1 -
CLINICAL METHODS in SURGERY
by K . DAS M.B.
(Cal
professor and Head of the Department of Surgery, R. G. Kar Medical College Hospital.
2 - Manuele Therapie Del II Wervelkolom Behandeling Aan van der El 2005
3- (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda , MD 20894
of Health Department & Human Serice
Page Last update : 20 October 2008)
4 - 17 - Gale Encyclopedia of Medicine,
Published December, 2002 by the Gale Group The
Essay Author is Altha Roberts Edgren. Update on 14 /
8 / 2006
5 - Abdominal trauma fig From
Wikipedia, the free encyclopedia 5 september 2013
6 - DOROLAND’S
ILLUSTRATED 27th
Edition medical dictionary .
Pheladelphia:W.B.Saunder
8 – journal from eMfdicine
Medscape 2013
2- Liver Trauma Image Author : Ali Nawaz Khan, MBBS,
FRCS,FRCP,FRCR; Consultant Radiologist
and Honorary Professor, North Manchester General
Hospital Pennine Acute NHS Trust , UK
Chief Editor: Johan Karani, MBBS,
FRCR fig. from Medscape . Aug7-2013
9 – Radiology fig. Crohn’s
disease from journal Lerning
radiology. com 2013
10 – fig. carcinoma of the
colon adeno carcinoma, annular
carcinoma, obstractive &
circumferentcialcarcinoma of the sigmoid
from gournal www. images.md/user 2013
ف
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر